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思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center
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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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實習諮商心理師在精神科專業實習之可能

(思想起執行長蔡榮裕說明: 感謝< 諮商與輔導月刊>與林淑君願意此編文章放於思想起部落格。限於篇幅無法細論淑君的所有論點,但僅表達松德院區思想起心理治療中心,願意持續地關注此議題。也樂見這篇文章所提供的角度,供有心者思考。也期待經由諮商心理師的實習,而讓精神醫學界、心理治療界與諮商心理師之間,得以更相互了解。思想起心理治療中心所提供的諮商心理師研究生的實習,不僅是精神分析取向心理治療,也包括松德院區發展深厚的精神醫學經驗。) 一、前言 隨著「心理師法」的通過,諮商心理學程研究生若想在日後取得諮商心理師高考之應考資格,除了碩士班二年級的實習(practicum)之外,更必須於碩士班三年級有一整年的駐地實習(internship)。諮商心理師之執業機構一般而言是在各級學校之諮商中心或社區相關之心理衛生機構,因此,大部分心理諮商學程之研究生會選擇大學校院之諮商中心作為實習單位,相對而言鮮少在精神科醫療機構。若能在一優質之大學諮商中心實習,的確能學習、磨練「諮商心理師」這個專業所應具備的能力。然而依據「心理師法」所規範的業務範圍,諮商心理師除了能處理一般的適應障礙、情緒障礙問題外,還可以對精神官能症患者進行心理諮商與心理治療(心理師法,第十四條)。此外,「心理師法」雖未授權諮商心理師處理精神病,但是,在諮商心理師的實務工作上,仍可能會遇到精神病個案,例如:在大學諮商中心的專任輔導人員,遇到由教官、導師、系主任或宿舍輔導員轉介而來的精神病急性發作個案。諮商心理師惟有對精神疾病有所認識,才能做初步的處理及適當的轉介。為了學習精神官能症的心理治療,以及對精神病的認識與急性發作時的危機處理,精神科是個理想的實習單位。 學校系統的諮商工作和醫院精神科的系統是很不同的,為培養合格的諮商心理師,筆者建議諮商心理學程研究生能有在大學校院諮商中心與精神科實習的經驗,以厚植諮商專業能力。 筆者從大學畢業以來一直在學校系統工作,也因此一直嚮往學校以外的世界。八十六年於就讀研究所期間,正好是一償宿願的好時機。也基於對精神疾病的好奇及專業訓練的需要,而選擇至某精神科專科醫院精神官能症病房進行為期一年半(三學期)的專業實習。筆者抱著野人獻曝的心情,期待本文能夠拋磚引玉,更希望目前及未來就讀諮商心理學程之研究生能更願意增進對精神疾病的認識與處遇能力,藉此共同提升「諮商心理師」的專業形象,並能服務更多有需要的個案。 二、精神官能症病房實習的經驗 茲就筆者的實習經驗,整理幾項實習諮商心理師可在精神科實習的項目,並分享相關經驗。 (一) 門診觀察 在「變態心理學」課本上可讀到精神分裂症、憂鬱症、焦慮症等疾病症狀,但是,課本上讀的,畢竟還只是停留在抽象的概念;若非親眼見過,往往像是隔靴搔癢,也很難對這些疾病有較深刻的認識。門診觀察便是實習諮商心理師真實的認識「精神疾病」的入口。 在門診觀察中筆者學習的重點主要在:1.病人症狀的觀察與認識; 2.診斷; 3.醫師對病人的治療處遇或建議;4.病人心理動力的假設。 筆者建議實習諮商心理師選擇初診人數有所限制的醫院作為實習機構。惟有限制初診人數,醫師才能有較充分的時間瞭解病人、傾聽病人;對實習諮商心理師而言,也才能較深入的觀察,並有較充分的時間與督導醫師討論與學習。 (二) 病房討論會 在病房有許多的討論會,包括每天早上的晨會(morning meeting)、團體督導等。晨會討論的內容很廣,包括病人的照顧與治療計畫、團隊的合作方式、病房的特殊狀況處理(例如:病友之間的挑釁行為、病人有自殺意圖…)等等,任何有關病房的事務都可以提出來討論。 團體督導則是病房每週固定的活動,病房的工作人員都可以參加。在團體督導中,工作人員可以提出任何想討論的主題。大部份是住院醫師提較困難的病人出來討論,大家針對對病人的瞭解給予意見,督導醫師也會給予建議、提出不同思考點或做結論。 多參加病房的討論會,不僅可以聽聽不同專業人員(醫師、護士、臨床心理師、社工師等)的不同看法,也可以學習團隊的溝通與合作,增進不同專業之間彼此的瞭解,是個很有價值的學習活動。 (三) 個別心理治療 個別心理治療是實習諮商心理師在病房實習的重頭戲,也是筆者實習期間最深刻的實習經驗。 在病房中,對病人的照顧與治療,是採取「團隊工作」(team work)的模式。由住院醫師、個案負責人(即心理治療師,身份包括臨床心理師、社工師、護理師、住院醫師,以及實習諮商心理師)及負責護士三人(或兩人,有的住院醫師兼個案負責人)組成與病人較緊密的醫療小組,而整個病房的醫療團隊則在外圍支持小組的治療、提供必要的協助。 病房的心理治療與一般大學諮商中心的心理諮商不盡相同。必須與整個團隊合作而花掉筆者許多力氣,但是,就是因為「團隊工作」,反而在面對難以處理的個案時,可以共同分擔一些責任及擔心。尤其是在遇到病人有強烈自殺意念時,心理治療師必定會感受到強大的壓力。慶幸的是,心理治療師並不孤單,而有整個團隊作為後盾,必要時可以在團隊的討論會中提出來,團隊會提供心理治療師一些病人的訊息與意見,而督導醫師也會在必要時提供治療上的建議。在防範病人的自殺上,是由整個團隊共同來承擔的。 (四) 各類團體心理治療的觀察 筆者在實習期間觀察由住院醫師帶領的「人際互動團體心理治療」,目標在:1.瞭解精神官能症病人在團體中的樣貌,及團體動力;2.觀察、學習醫師的帶領技巧與理念。 在團體會後的討論,氣氛是很自由的。通常先由治療者及協同治療者簡單的回顧團體過程、帶領時的假設、理念,接著由觀察員提出想討論的議題或給予回饋,督導醫師也會提供意見並做評論。 團體因為病人出院、入院的頻仍,難以形成封閉性團體,因而採開放式,團體治療者也會隨著住院醫師的輪調而變動(住院醫師每三個月輪調不同單位)。開放式團體的團體發展歷程雖不似封閉式團體般清晰,但是也依稀有跡可尋。在新成員較多或換新的治療者時,團體就像是處於初期階段,互動氣氛是較客氣、談論的話題是較安全的。當成員大多是參加多次時,成員的自發會提高,互動頻繁而精彩,而在這個階段往往可以得到不錯的治療效果。當治療者要離開時,往往當次的團體就會出現「分離」的主題。 除了住院醫師所帶領的治療團體外,病房也會有其他專業人員所帶領的其他類別團體,例如:社工師所帶領的「老人懷舊團體」,臨床心理師與護理長所帶領的「心理劇團體」等,都是很值得觀察、參與學習的。 (五) 帶領團體心理治療 實際帶領病房病人的團體,可以更深刻的體會病人團體的動力,實習帶領的技巧,並學習如何在病房結構下組成適合病房文化及病人需求的團體。若實習諮商心理師並非每天都在病房,則建議能有一位病房的全職工作人員(例如:護理師)協同領導。協同領導者一方面可以提供實習諮商心理師更多關於病人的訊息,另一方面也是保護病人—若病人在團體中有特殊狀況,而實習諮商心理師又無法出席團隊會議時,協同領導者可以儘快的將病人在團體中的狀況傳達給團隊,讓團隊得以做最快的處理。 (六) 醫院之個案討論會 這是全院的進修活動,通常由主治醫師輪流主持。在個案討論會上,會有住院醫師及相關團隊人員提報個案,有時也會邀請個案參與,並由主持的主治醫師當場與個案會談。也是很值得參加的學習活動。 三、對有意至精神科實習之實習諮商心理師的建議 (一) 諮商專業督導的重要性 由於住院病人通常病理較嚴重,在處理上也必會增加其難度。除了接受病房督導醫師的督導外,諮商專業督導也是很重要。諮商專業督導不僅提供諮商專業的教導,更重要的是能夠協助實習諮商心理師增加個人的自我覺察,並提供情緒上的支持,對於專業及個人成長都是必要的。 (二) 個人的照顧 相對於處理一般大學生的生涯、人際、自我探索等問題,醫院精神科病人的問題通常是較嚴重且難以處理的,例如:性侵害倖存者、邊緣型人格違常、嚴重憂鬱症等。雖然我們的諮商專業教育教導我們,「下了班不要把個案的問題帶回家」,但是,當處理的是這類嚴重且困難的個案,實習諮商心理師真的很難不被影響,甚至許多個人議題也會被牽扯出來。實習諮商心理師若能接受個人的個別諮商會是一個很好的照顧自己的方法;此外,督導以及同儕團體也是很重要的支持來源。 (三)把握學習機會 機構督導(通常是病房的主治/督導醫師)是很忙碌的,難以提供頻繁的督導。但實習諮商心理師仍可把握許多接受督導與討論的機會,例如:病房的晨會、個案討論會、團體督導等;也可以與其他醫護人員,如:護理長、護理師、住院醫師、臨床心理師、社工師等專業人員討論。就筆者的經驗,護理長因為待在病房的時間長,而且經驗豐富,若實習諮商心理師能主動提問,必能從中得到許多學習。 (四)學習團體合作模式 在醫院精神科的實習,除了是一種學習外,也是展現實習諮商心理師的專業訓練,增進醫療機構醫護人員認識「諮商心理師」專業的機會。各專業領域各有不同的訓練及強調的重點,藉此機會學習、瞭解彼此的專業特性與特長,以利未來的團隊合作模式的建構。例如:在大學諮商中心,當遇到精神疾病學生,除了心理諮商與心理治療,我們可能需要與精神科醫師合作;遇到家庭暴力個案,我們可能需要與社工師聯繫。隨著專業證照的取得,未來私人執業的專業人員很可能會增加,各專業領域間的合作也就相形重要。彼此瞭解,才更容易合作。
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