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思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center
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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(松德院區年報2010) 成癮與心理治療

思想起中心執行長註: 2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。 (主文) 摘要 藥物濫用的問題為是非常複雜且不可避免的社會現象,不論合法或是非法藥物對社會造成重大的影響。成癮及對於藥癮的觀念直接影到對於藥物濫用的處理。台灣因以犯罪的角色看待藥物濫用行為,以致於在醫療發展上不足。社會心理治療是能夠幫助成癮者改變的重要工作,而在心理治療運用上特別需要能對成癮者及其改變的過程有深入的瞭解。戒癮治療的工作是協助成癮者建立能夠對抗藥癮的新方法及技能,透過心療及專業的協助才能繼續發展。 藥物濫用現象 藥物濫用問題一直存在於社會中,只是在不同的時空背景下有不同的呈現,藥物濫用是一個複雜與廣泛的生理、心理與社會現象,這個問題對於台灣的公共衛生與社會安全,對醫療與司法體系都造成巨大的衝擊。 學者們由人類的歷史,社會現象及科學知識包括醫療展的結論認為:成癮藥物使用--成癮/毒品問題--是非常複雜且不可避免的社會現象,世界各地都會有的問題, 只是程度及種類的差異,而且隨時代而持續改變,影響的範圍隨處理方式不同而有不同結果。 成癮藥物的濫用問題,並不只在於非法所謂的”毒品”問題,現實中合法藥物的濫用問題同樣的嚴重。不過在國內因合法物質的濫用及成癮問題並未被社會全然接受為醫療問題,而醫療只能針對戒斷症狀和使用後之併發症(如酒精的戒斷症狀、呼吸道疾病),也就是說酒和菸的問題已成為社會所習慣的現象。 至於非法藥物濫用問題則較受重視,對於非法藥物使用行為,台灣是以犯罪化的角度來處理,現行法令毒品危害防條例規定一、二級毒品使用為犯罪行為,三、四級毒品使用也有處罰的規定;在尚未除罪化的情形下,醫療之處置和發展有較多的障礙,仍處於不足的狀態。雖然非法藥物的使用問題在有司法的阻嚇及處罰,不過執行的的結果,再犯率居高不下,非法藥物(毒品)使用的問題仍未能得到控制。 成癮及對於藥癮的觀念 為什麼這些濫用的問題持續而且惡化? 在諸多的限制下仍然會增加,其中一個重要的原因是”成癮”(Addiction)的現象。 由醫學的研究已經知道,藥癮是慢性且易復發的疾病。是經由持續大量成癮物質的直接作用,經由影響基因表現,對於腦部神經系統作用產生改變,以致於造成原有的控制能力失衡。在外顯的行為表現上出現行為控制問題,病患對於成癮藥物的使用行為不能完全依其主觀意識控制,也就是對藥物使用的自我控制能力缺失。 所以對已經成癮的病患而言,要停止使用藥物行為就已經不是單純的意志力的問題了。這個疾病的改變經常是長期性且不可逆的,所以一旦成癮後終其一生很困難恢復原有的控制能力。治療只能由其他方面來代償這個功能障礙,例如由環境的保護,個人重新學習控制的技巧,生活方式的改變等,發展出取代性的對抗行為。這些是所謂社會心理治療原則(psychosocial management/treatment)。 但是社會上對於成癮藥物/毒品的問題並未廣泛接受瞭解成癮疾病的觀念。大部分的人所重視的只針對於藥物使用行為問題, 所以認為”戒毒”(停止使用行為)是唯一方法, 當然戒毒是正確的看法,所以幫助藥癮者的醫療行為有時被稱為戒毒,但是司法上強制處遇也稱為戒毒,因為戒毒有不同的意義,有時會造成溝通上的誤會。 對毒品使用行為當然要停止,但是在實務的臨床工作的醫療行為時”戒毒”(停止毒品使用行為)是在治療後要達到的目標,治療的過程中並不是以停止使用藥物唯一要求。 由臨床專業而言,以藥癮治療或是戒癮治療來描述較”戒毒”醫療為佳。 因為物質濫用成癮會影響個人的社會、生理及心理功能所以需要多重模式的治療計畫來處理並非單一個”戒毒”治療可以表達。 戒癮治療 因為成癮疾病的中樞神經傷害不是目前醫療技術能直接能修復的, 醫療手段為經由各不同的方式來重建病患對成癮問題的控制力。整體而言是一個要持續且困難的過程,實證的研究及實務經驗也清楚的顯示出藥癮治療的效果並不能廣泛有效的達到預期效果。 由美國藥物濫用研究院(NIDA) 對於戒癮治療效果的實證研究,得到以下對於藥癮治療的結論。”整體而言戒癮治療的成果並不能根除成癮的問題”,而有效治療的原則如下 單一治療方式並不能適用所有個案 有效的治療應包括病患的各層面需求 應有足夠及可近性的治療服務 持續於治療中達到足夠時間是有效治療的重點 藥物是治療中重要成分,但不是全部 心理社會治療及行為改變訓練是必要的部分 持續治療中應監測藥物的使用情形 治療計劃應持續評估及調整 治療計劃中應包含相關疾病的篩檢 應提供合併疾病的治療 復原是長時間的過程,並可能需要多次的的治療 解毒(戒斷醫療)只是治療的開始,對成癮長期的影響極小 對於成癮者運用心理行為治療的方法 成癮者的心理治療並没有唯一及特殊的的治療方式,同樣是運用各種心理治療的原則。常用的主要有認知行為治療、個別心理治療、團體心理治療、家族庭治療等,所有的心理治療方式理論上都是可以運用於成癮患者,經由改善病患的身心理狀態而協助病患,若是說要能針對”成癮”內在部分的心理治療則還沒有足夠的證據。各種心理治療的方法因不同的時空條件及因人而不同,治療方式及進行也有差異,但是其根本目的是以非藥物的方式,重建病患的心理機轉及行為模式改變,使成癮者脫離成癮藥物及改變行為,提昇身心理健康狀態。 將心理治療運用於成癮者,部分也是因為精神疾病因素與成癮有密切的關係。所以精神醫療的從業人較能受藥癮者心理治療的需求。成癮和精神症狀的共病性相當是高,其中以憂鬱、焦慮為最常見,並且精神疾病和藥物成癮之間會相互影響,對這類有精神疾病共病的成癮者,同時都需要心理和藥物結合的治療方法。認知行為治療的原則是由功能分析和技能訓練組成。功能分析所指的是分析病人在濫用藥物之前和之後的思想、感受及環境狀況及行為影響;技能訓練是指以認知行為治療原則作個別化的治療方案,訂定目標,執行治療以達到改變濫用藥物有關的行為,學習新的技能及習慣。 外在的社會適應也是重要的議題,家庭在一個人的生活中有重要的功能。 成癮者在使用藥物過程的及所引發的行為問題經常會造成關係的障礙,特別是對家庭的影響。 通過改變家庭內部相處的問題,消除導致成癮者心理障礙的潛在因素,並使家庭成員學會及時進行自我調整,以克服成癮者的心理障礙給家庭帶來的壓力和困難,也是協助藥癮者重建生活的重要工作。 除此之外,治療性社區模式(Therapeutic Community),宗教治療性社區模式等雖不能說是心理治療,但有相當的社會心理治療角色。至於運用情境的壓力、持續的監測計劃、強制計劃、法律規範、處罰等等,以控制成癮物質使用行為的方式在世界各國也都在運用中,一般稱之為處遇計劃,這些方式則多以行為控制改變的方式進行,這些處遇計劃所針對的是個案的”使用行為”而非個人,所以很難用治療來描述,多半是以成效來評估這些處遇的結果。 協助成癮者及瞭解改變的過程 對於成癮者的治療首重的是關係的建立,在維持治療關係的狀態下,才能以各種的治療手段協助病患發展或學習對自己的情緒、認知、行為控制等技能。治療者對於成癮者的同理心是很重要的,所以要充分瞭解成癮者對於成癮藥物控制的實際困難,也要知道治療過程中病患改變的歷程。根據Prochaska 與DiClemente的研究,成癮者的行為改變會經歷以下幾個階段:懵懂期(Precontemplation)、沉思期(contemplation)、決定期(determination)、行動期(action)、維繫期(maintenance)、以及復發期(relapse)(圖)。(註:由於部落格無法呈現圖,欲看圖示請下載全文) 研究顯示,成癮者在真正脫離藥物使用行為前,通常會重複這些階段三到七次(平均四次),所以「復發」可被視為整個改變過程中的現象,應將其視為經驗學習的過程及治療的機會,對復發的情境以及相關因素深入探索,並確定需處理的議題,進行治療策略的調整。該研究發現,成癮者在懵懂期所產生的改變最少,而在沉思期則是著重於認知上的提昇;自我改變集中發生於沉思與行動期;行動期特別著重於自我解放,改變舊的習慣行為,在此階段發展出具協助性的人際關係以及行為管理的強化等;行動期及維持期則需著重於對外來刺激控制以及行為訓練;而復發的情形較常出現在沈思期及行動期的人。基於以上的幾個階段,跨理論模式(Transtheoretical Model)涵蓋了十個改變的步驟: 提昇意識(consciousness Raising):提供足夠的訊息,能夠瞭解危險及不安全行為所造成的威脅,以及選擇安全行為的相關價值。 自我解放(self-liberation):不自限於以往自己的問題中,進行改變 社交的解放(social-liberation):藉由協助類似狀況的他人,維持自我改變現狀。 自我再評價(self-reevaluation):再次評估個人的問題以及瞭解相呼應的人格特質。 環境控制(environmental control):提供對所處環境中個人行為所引發後果的回映,包含了對於社會標準相關認知的再次審思,以及重要他人所提供的意見等。 行為訓練(counter-conditioning):以行為損益評估方式,取其平衡點以利正向的行為改變。 外來刺激控制(stimulus control):學習對於相關刺激事件的控制手段 行為正向增強管理(Reinforcement Management):以正向的增強方式鼓勵行為 大量減輕痛苦(Dramatic Relief):鼓勵確認、經歷、以及表達和危險選項有關情緒,以利邁向改變、調適之路。 具協助性的人際關係(helping relationships):以各種方式協助個案包括情緒支持,道德信仰的示範以及提供提醒。 治療性社區對於成癮者治療模式 藥癮治療性社區的治療理念是強調完全戒除,以完全停止為目標,它的基本哲學是在於進行「全人的改變」,從事的是關於「人」整體的復健治療工作,並企圖恢復個體的生物、心理、社會與職能功能,認為「戒毒的工作並非僅止於讓個案停止吸毒;而是使其具備技巧及能力,得以處理生活上所遭遇之各種問題,並恢復正常的生活型態,唯有如此,才能達到完全戒毒的目標」。在執行上,更強調「生活即治療」的理念。所有活動,都有其治療性的目的與意義。 不論是以精神醫療或是以宗教背景的治療性社區,都不會強調藥物治療,所強調的是運用共同生活的社區做為治療的方法。居民透過規定的互動方式,去影響與物質使用有關的態度、感知與行為。藉由生活及在治療性社區中安排的各種活動,相互間影響,學習及強化控制的能力,停止成癮物質使用行為。並且在共同的生活規範中,發展出個人自我、問題處理、人際互動、自我管理等技能,達到促進自我效能且符合社會規範的生活模式。宗教性的治療性社區更強調的是心靈層面的改變,經由全人的改變而自然達到脫離成癮物質的使用行為。在實務上治療性社區需投入大量的資源,服務的病患人數少,且所達到的效果不易普及。 有關青少年的藥物濫用行為 青少年的成癮藥物濫用問題和成年人有相當的差異,特別是青少年時期因為處於成長及學習獨立能力的階段,成癮藥物的影響不只是藥物本身作用,同時也會造成學習及成長的障礙。而對於青少年言,藥物如何作用並不是他們這個時期所關心的議題,青少年多半不瞭解可能引起的後果,藥物使用的主要決定因素並不在個人,而是他們的環境及周遭朋友家人身上。也就是說青少年對於成癮藥物的接受度受到流行及同儕影響。 如何看待青少年的成癮藥物使用行為,青少年使用藥物的意義 好奇,探索 生活學習的過程 對現實社會及自我的認同過程 受環境的影響-流行、同儕 受成長環境,學校,家庭的影響 行為問題的表現方式 異常的徵兆 觸犯法律規定 所以應只以單純的藥物使用問題來看待青少年的藥物問題,不宜只以”戒毒”為重心。需要以全面的瞭解這個藥物使用行為的背景及相關因素。如此才能夠適切的回答:如何處理才是適當的?何時需要治療?治療的需求是什麼? 醫療角色如何界定?法律規定應如何進行? 因為目前台灣現況中,社會對於毒品的觀念仍停留在”罪犯”,所以這個汙名化所造成的現象是藥物使用者受到法律規定的處遇(處罰)。但單以司法強制處遇所具有的處罰效果並不符合醫療的原理並且有不良作用,特別在青少年階段若因為藥物使用問題被監禁喪失自由(觀察勒戒),不但會工作學業中斷,和其他藥物使用者的接觸,擴大將來用藥的管道,再加上案件前科的陰影,社會對於”毒品犯”的排斥等等。 特別在青少年時期, 會產生更長遠的影響。成癮藥物所造成的傷害,除了藥物本身所造成對身體影響、產生成癮問題、對個人行為社會適應產生障礙、影響家庭、犯罪問題外,社會制度介入所產生的傷害同樣需要注意。青少年的藥物濫用問題主要並不是在藥物,而是在於青少年的週遭同伴及家庭學校環境,針對青少年的適應及發展,提供安全適宜的成長環境是主要的工作。 結論 台灣社會面臨藥物濫用的問題,將藥癮者視為犯罪僅以嚇阻的司法處遇方式並不能改變藥物濫用的現實,以醫療幫助的方式來改善藥癮者的傷害是為世界的趨勢。發展的社會心理治療模式是對於成癮者的治療及處遇中很重要的部分,在台灣現況中對於成癮問題治療資源投入並不夠,專業尚待發展。臨床上工作人員要能瞭解成癮者的特性以及戒癮的改變歷程,方能運用心理治療的專業技能,建立幫助的醫療環境。
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