思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(松德院區年報2010)兒童青少年精神科的青春期

思想起中心執行長註: 2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。 (主文) 摘要 本文回顧臺北市立聯合醫院松德院區兒童青少年精神科,從民國八十八年至九十八年十年來的發展。九十四年臺北市立療養院和其他市立醫院合併,成為臺北市立聯合醫院松德院區。四位主治醫師陸續出國進修,開拓國際的視野。九十八年完成第三院區整修,新闢建療育花園,及心身醫學心理治療中心。在訓練方面,申請成為兒童青少年精神科專科醫師訓練醫院,及建立實習諮商心理師制度。在業務方面,新增高職情緒障礙特殊教育班,及六合學園-懼學學生社區教育的場所。九十四年起,承辦學校精神科醫師駐區服務計畫。九十九年起,新增嬰幼兒心理健康特別門診,自閉症兒童和家庭動力衡鑑特別門診,及親子互動遊戲治療特別門診。 前言 兒童的權利和福利,一直不是臺灣社會文化的重要價值,因此也深深地影響兒童青少年精神醫學的發展。本院區兒童精神科在民國六十二年設立,同年十二月臺北市立婦幼醫院創立。當時應是蔣經國任行政院長,出口導向經濟,家庭即工廠,十大建設改變台灣地理概念的時期。二次大戰中出生的孩童,在飽受心理創傷的雙親之陰影中長大,成為父母親,開始養育下一代的年代。前二十年因為社會的發展尚少需求,再加上醫師的更替,所以未建立起較完整的服務模式。前三十年的發展,可參見臺北市立療養院民國八十七年年報暨三十周年特刊中,林亮吟主任的文章<兒童精神科的回顧與展望> 。 林亮吟醫師於民國八十年至本院區服務,和彭素玲醫師、王宜靜醫師等,一起提供兒童青少年精神醫療的服務。當時就診的兒童人數少,也無其他醫療專業的人力,曾經聽林醫師提起,在門診親自替兒童做閱讀測驗的往事。從八十四年起,兒童青少年精神醫療團隊初具雛形,因此門診量較以往呈倍數成長 。林醫師以畫家的筆觸,手繪青少年日間留院和兒童青少年心理衛生門診的空間圖。十八年來,在林醫師的規劃和帶領下,本院區的兒童青少年心理衛生門診,已成為臺北市民、老師、及心理衛生專業人員心中的首選。林醫師雖然於民國九十二年因出國進修而卸下主任一職,由筆者接任,但林醫師仍一直以先進的、實務的、及全面的觀點,引導和刺激兒童青少年精神醫療團隊的成長。 筆者從民國八十四年擔任教學兼兒心總醫師開始,向林醫師學習兒童青少年精神醫學至今。每當筆者於兒童青少年精神醫療有新發現,而向林醫師請教時,她總是會提出曾經看過的類似案例來討論,使我一方面驚訝於林醫師的學識淵博和經驗豐富,但一方面又深深感嘆,林醫師只大筆者幾歲,但卻像座大山一般,永遠無法超越。因此筆者想以此短文,回顧近十年來的發展及展望未來,當作個人和團隊努力的目標。 空間整修 民國八十七年第二院區落成,原本位於第一院區一樓的日間留院,遷至第二院區六樓。原有空間經林醫師巧手規畫,為兒童青少年心理衛生門診。共有四間診療室、一間家庭治療室、一間遊戲治療室、一間觀察室、一間心理衡鑑室、兩間職能治療室、及一間討論室。 歷經三年的第三院區整修工程,總算在民國九十八年完成。拆除老舊建築一棟,新闢建療育花園,和生態池連成一片,提供學員休憩、活動、及園藝治療的最佳場所。同時由心理治療中心委員會陳冠宇主任領導規劃,心身醫學心理治療的場所,計有一間家族治療室及觀察室、一間團體治療室及觀察室,及八間個別治療室,可供使用。 人事及訓練 民國九十四年臺北市立療養院和其他市立醫院合併,成為臺北市立聯合醫院松德院區。在部科經營的架構下,筆者忝任臺北市立聯合醫院兒童青少年精神科主任。在五年發展計畫中,提出綜合院區都有一名兒童青少年精神科專科醫師的目標。在當時中興院區劉秀雯院長和精神科蔡盧浚主任的支持下,黃彥勳醫師以主治醫師身分至本院區代訓。九十七年改為院區經營的架構後,就未再推動此目標。但依然盼望,目前尚無兒童青少年精神科專科醫師的陽明院區和忠孝院區,依循中興院區的前例,透過院區合作,完成此目標。 在人事上,周仁宇醫師、及葉佐偉醫師相繼離職,由郭豐榮醫師接任4C急性病房督導醫師。葉醫師開風氣之先,和鍾偉恩醫師一起在臺北市松山區開設精神科診所,服務品質有口皆碑,也常和本科門診合作,雙向轉介個案。周醫師幾經波折,終於順利人類學博士學位和精神分析師的資格,目前在臺北醫學大學醫學人文研究所任教。今年回來擔任兼任醫師,負責規劃和帶領嬰幼兒心理健康的課程和服務,請參見年報中的專題文章。陳冠宇醫師和黃名琪醫師原本有兒童青少年心理衛生門診的服務,但後來因發展各自的專業而未持續。在臺北市聯合醫院成立後,因為制度改變,導致兼任的鍾偉恩醫師和林宏川醫師相繼離職。因此近幾年門診診次減少,但門診量卻是持續成長。 在進修上,八十八年陳政雄醫師至美國密西根大學短期進修,和蔡奕周教授學習自閉症的診斷和治療。九十二年林亮吟醫師,及九十三年郭豐榮醫師,先後陸續至英國Institute of Psychiatry進修,取得碩士學位。九十一年筆者至英國Tavistock center進修,學習精神分析取向的兒童心理治療。藉由學習來了解國外的發展,並反省國內的經驗,大家一致地感嘆,本院的醫療水準其實和國外差不多,尤其是個案的豐富性,甚至更過之而無不及,但這卻是因為門診的負擔遠遠超過國外,從繁忙的臨床工作中,痛苦所累積的經驗。 在訓練上,從九十三年起申請成為兒童青少年精神科專科醫師訓練醫院至今,共有吳貞瑩、蔡幸芳、曾憲德、黃彥勳、及陳煥昭等五位醫師接受訓練。蔡幸芳醫師為成大醫院代訓,曾憲德醫師為亞東醫院代訓,黃彥勳醫師為中興院區代訓。黃彥勳醫師及陳煥昭醫師於完成訓練後,繼續每週一次的門診服務。今年將建立研究住院醫師的制度,讓住院醫師於取得精神科專科醫師後,能繼續接受次專科的訓練,以培育更多的兒童青少年精神科專科醫師。 從九十五年起,建立實習諮商心理師制度,每年接受碩士班三年級全職實習生四名,及碩士班二年級兼職實習生八名,另外也接受博士班學生的實習。由主治醫師負責督導心理治療,及教導兒童青少年精神醫學,以培育兒童青少年心理衛生精神健康之專業人員。 遺憾的是,兒童青少年精神護理的訓練,從何淑鳳督導就開始規劃(民國八十三年兒童精神醫療團隊出國進修之成員),但限於護理人力的不足,多年來一直未能成形。目前專科護理師的訓練和進階制度已然成形,期盼可以往次專科護理師的方向來發展。透過和護理科合作,以培訓兒童青少年精神護理師。 業務 林亮吟醫師從八十六年開設「兒少保特別門診」,帶領兒童青少年司法精神醫學團隊,進行兒童少年保護個案身心評估,及司法精神鑑定。但目前因業務繁忙,未再接受新個案。林醫師結合科學嚴謹性、及文學創造性,所撰寫的鑑定報告,值得再三研讀。團隊成員正預計以一年的時間,整理過往評估的個案資料,以撰寫兒童青少年司法精神醫學之評估指引,作為兒童青少年精神科專科醫師的訓練教材。 林亮吟醫師從八十六年開設「發展遲緩兒童評估特別門診」,帶領兒童青少年醫學團隊,和臺北市發展遲緩兒童早期療育通報及轉介中心合作,接受轉介疑似發展遲緩的學齡前兒童。利用半天的時間,完成醫師診斷、心理衡鑑、職能評估、及社工評估等,以減少兒童和家長的奔波。透過團隊的聯合評估,整合團隊的評估結果和治療建議,於召開療育會議時,向家長、個管社工、老師等說明,及安排療育。此模式深受家長好評,及專業肯定。當時只有市立婦幼醫院、市立和平醫院、及市立療養院等三家醫院開辦。今日臺北市已有二十一家醫院,提供發展遲緩兒童早期療育的服務。 青少年日間留院於八十八年由陳政雄醫師接任督導醫師,以生命教育做為精神復健的核心。又一村蘭亭書院,在臺北市教育局的支持下,和文山特殊學校合作,新成立高職情緒障礙特殊教育班,以延續國中情緒障礙特殊教育班的服務。使學員在國中畢業後,可以繼續就讀文山特殊學校,並在又一村接受精神醫療及復健。在此基礎下,也和其他高職的綜合職能科合作,學員部分時間就學,部分時間來又一村,藉由此方式,以促進學員的身心發展,協助完成學業和工作訓練。又一村因為在SARS期間借用第三院區安置醫護人員、及第三院區整修工程之緣故,兩度遷至第二院區五樓運作。感謝張碧凰護理長的辛勞,帶領護理同仁和特教老師搬家和安頓。 民國九十四年臺北市教育局和衛生局合辦「學校精神科醫師駐區專業諮詢服務計畫」,由本院區承辦。感謝和平院區楊志賢醫師,婦幼院區吳貞瑩醫師、及羅筠醫師,中興院區黃彥勳醫師,和陳政雄醫師、及郭豐榮醫師的協助,每兩週一次到學校,協助老師評估學生的問題,及提供處預的建議。今年更感謝台北榮民總醫院兒童青少年精神科陳映雪主任的鼎力相助,負責提供士林區及北投區學校的駐區服務。未來希望能結合學校輔導老師、特教老師、駐區心理師、及駐區社工師等,建立起校園心理衛生精神健康的體系。 民國九十七年九月,和臺北市教育局東區特殊教育中心,在臺北市松仁路六合市場大樓中,合辦六合學園。提供懼學的學生,一個社區教育的場所,以協助學生返回校園就讀。由林亮吟醫師擔任督導醫師,帶領社會工作師和臨床心理師,和由蘇芳玫老師帶領的特殊教育老師合作,組成教育和醫療團隊。藉由師生關係重建、行為塑造、課程調整、心理治療、及家長親職諮商等密集的方式,降低學生對人際、老師、學習、課程及學校的恐懼,獲取成功的學習經驗,改變負面的自我認同,增進學習的興趣。試辦第一年,成功地協助六位懼學的國中生,學生至少都已經兩年以上未到校,藉由參與六合學園的課程和心理治療,而願意參加基測,順利地進入到高中職就學。 展望 一、拓展特定主題的門診和治療型式 提供特定主題的特別門診和發展多樣化的治療型式,一直是規劃的目標,也是其他專業人員生涯規劃和專業發展的重要課題。目前的主題有,林亮吟醫師的兒童少年保護和家庭治療,郭豐榮醫師的親職教育團體,郭豐榮醫師和臺北市立教育大學心理與諮商研究所游淑瑜助理教授合作的家庭治療,陳政雄醫師的特殊教育老師個案討論,邱顯智醫師的發展遲緩兒童評估,職能治療師的職能治療團體,及社會工作師的家庭治療等。今年新增下列三項特別門診的服務。 周仁宇醫師負責嬰幼兒心理健康特別門診,帶領嬰幼兒心理健康團隊,推動國內五歲以下嬰幼兒心理健康的服務。 李儒卿醫師負責自閉症兒童和家庭動力衡鑑特別門診,提供發展障礙和自閉症兒童的心理治療和家庭諮詢,以改善情緒和行為問題。 黃春偉、張富美、蔡盈盈及葉俞均臨床心理師,在國立中正大學心理系陳怡群助理教授的帶領下,開設親子互動遊戲治療特別門診。以實際演練的方式,現場指導父母親,和三至十歲的孩童之遊戲及管教技巧,以增進親子關係,及執行正確的管教方式。 二、培訓兒童青少年精神健康專業人員 目前除兒童青少年精神科專科醫師外,其他專業並未有兒童青少年次專業的形成。但兒童青少年不等於小大人,專業人員需要了解兒童青少年的發展、兒童會談和評估、及和父母、老師諮商等,也更需要其他專業的的投入。因此從今年三月起在思想起心理治療中心的訓練課程中,先開設「兒童青少年工作坊」、及「親職工作坊」,透過個案討論的方式,學習和兒童青少年及父母工作。目前正在規畫「兒童青少年精神醫學」、及「兒童青少年心理健康臨床專題」,預備透過講授和個案討論的方式,協助和增進專業人員,治療兒童青少年的能力。 歡迎院內的同仁,踴躍參加訓練課程。當然更期待的是,各專業可以有固定的同仁,從事和發展兒童青少年心理衛生和精神健康,引領各專業學會建立兒童青少年次專業,和兒童青少年精神科專科醫師一起合作。 三、成立兒童青少年專科病房,負責急性精神醫療及積極復健 兒童青少年急性病床因為和成人病床合用,病房內住院個案,年齡層從少於十歲的兒童,到七十歲的老人,因此在治療計畫和病房管理上,對團隊而言,都是極大的挑戰和負荷。但如果將4C病房三十三床,全部都改為收治兒童青少年急性個案的話,一方面超出醫療團隊的負荷,另一方面,住院資料顯示,同時期急性住院的青少年共約十五至二十名。 目前積極復健病房以收治成人精神病個案為主,對罹患精神病、自閉症、智能障礙合併情緒和行為問題、兒少保個案合併嚴重情緒障礙等青少年,往往無法提供合適的復健。因此建議成立兒童青少年專科病房,一半個案為住院期間兩個月的急性病床,另一半個案為住院期間三至六個月的積極復健病床。 急性病床收治對象,除了精神疾病個案外,目前常需住院的個案為,自傷、自殺、攻擊、或懼學等行為。成立專科病房後,一方面可以提供緊急醫療所需的床位,另一方面,較能針對上述問題,發展住院評估和處育的模式。 積極復健病房收治對象如上述,透過藥物治療、環境治療、行為塑造、職能治療、心理治療、家長諮商、及老師諮詢等方式,協助改善情緒和行為問題。 四、建構綜合院區的兒童青少年精神醫療服務團隊 臺北市立聯合醫院綜合院區的精神科,目前均蓬勃發展,提供良好的門診及日間留院服務。但除婦幼院區外,其他院區因人力不足,尚無法提供完善的兒童青少年精神醫療服務。 因此建議綜合院區均需有三位精神科專科醫師和一位兒童青少年精神科專科醫師,以提供門診、日間留院、及照會的服務。兩位職能治療師及臨床心理師,其中一人專責兒童青少年的服務。四位精神護理師,其中一人專責兒童青少年的服務。有此團隊後,將可以接受社區的小兒科醫師和家庭醫學科醫師的轉介,提供第二級的兒童青少年心理衛生精神健康服務,並由本院區承擔起第三級的功能,也才得以發展更精緻的特定門診和研究。 五、重設獨立專責的精神醫學中心 臺北市需要一個獨立專責的精神醫療專科醫院,和臺北市立聯合醫院綜合院區的精神科合作,一起建構臺北市精神醫療服務體系。 後記 筆者在英國進修時,曾參加難民心理治療工作坊,聽到一個案例。因為將兒童遣送回國的話,將無法在當地獲得到心理治療的服務,因此父母被遣送回國,但兒童留在英國接受心理治療。從家庭的觀點,這處預不一定恰當,在此只想顯凸,英國對兒童心理衛生精神健康的注重。 臺北市立療養院在民國五十八年,因著臺北市改制為院轄市而創立,以建立臺北市精神醫療及照顧體系為目標 。在聯合醫院各院區的歷史中,為第三早的院區,次於中興院區及仁愛院區。但如果加上臺北市立精神病養護所的歷史,就難以定論先後次序。同年臺北市立結核病防治院成立,位於松德路401號的舊址於今年整修完工,成為松德院區第五院區,以心理治療為發展目標,請參見年報中的專題文章。 松德同仁心中很少去認可前身-臺北市立精神病養護所,因為在院慶的論述上,標誌著一個現代化精神醫神體系的建立,而掩蓋了社會文化長期對精神疾病的忽視及排斥,並減輕了所有精神醫療專業人員所背負的原罪-政府應該負起精神病人照顧的責任。這從今年即將實施的精神病人社區強制就醫的制度中,仍可見到因為害怕罹患精神病之人的影子。今年五都直轄市長的選舉,必然會對台灣的社會、經濟、政治等產生深遠的影響。這將會如何改變精神醫療的地方體制,值得社區精神醫學專家的思考。尤其是近十年來,經濟弱勢的家庭增加,新移民母親增加,傳統家庭制度的式微,教養觀念的改變,教育體制的變動,在中華人民共和國工作的父親增加等,這些均是不利於兒童青少年心理衛生精神健康的危險因子,因此更期待透過社會局、教育局、衛生局、及勞工局等機構的合作,建立起兒童青少年心理衛生精神健康的照護體系,以提供更多的保護因子,來協助兒童青少年順利地轉大人。 筆者只有青少年的能力,因此就有許多成人眼光中不恰當、或天真的言行舉止,在此特別感謝長官和同仁的包容。自我期許可以延續,林亮吟醫師開拓的兒童精神科穩定擴展期,持續成長,順利走過青春期。 感謝 兒童青少年精神醫療團隊,透過這些年來的努力,使得門診人次逐年增加。八十一年全年門診人次突破一千,八十五年突破三千,八十九年突破五千,九十一年突破六千,九十二年突破七千,九十七年突破九千。目前每月初診人數約六十人,每月複診約七百人次。感謝市民對我們的信任,各專業人員的付出、及兒心總醫師的協助和資料整理。 下列為歷年的團隊成員,但多有遺漏,還請見諒和包涵中年男人的記憶,尤其是筆者對姓名的記憶,一直是有提取的困難,這應該是學習障礙中的記憶力障礙。 護理師:何淑鳳督導、洪翠妹督導、張碧凰護理長、林淑華護理長、林淑妹護理長、楊貴美護理長、王瓊瑤護理長、林怡利護理長、廖小媛、韓國菁、劉美珍、江明玲、胡志蘭、葉青宜、及勞苦功高、被打被罵的護理同仁。 兒心總醫師:黃世明、林宏川、蔡明輝、陳錦宏、鐘偉恩、陳冠宇、郭雅君、 王怡仁、劉士凱、黃聿斐、蔡禮后、姚姵宇、呂思姍、王明鈺、 黃芳慧、余俊彥、林秀縵、蔡雅如、蘇柏文、洪櫻娟、林上青、 黃彥勳、林宜正、范瓊月、蔣立德、劉真柏。 社會工作師:包春鳳、黃鳳嬌、徐綺櫻、丁思惠、陳麗雲、胡訓慈、楊明珠、 廖偉君。 臨床心理師:李玠芬、易仲昆、黃慧涵、林惠容、杜仲傑、余信珠、徐盈真、 王如、吳孟璋、饒怡君、黃春偉、張富美、蔡盈盈、黃芷琳。 職能治療師:周美華、謝美惠、蔡宜樺、劉燕萍、李佩蓁、鄭淑心、賴冠宇、 劉文靜、游俊倚、黃旭章、張文馨。 物理治療師:林銀秋。 參考文獻 1.林亮吟,周仁宇,邱顯智,張碧凰,陳政雄(民88):兒童精神科的回顧與展望。臺北市立療養院民國八十七年年報暨三十周年特刊。 2醫療業務概況(民88)。臺北市立療養院民國八十七年年報暨三十周年特刊。 3葉英堃(民88):本院與台灣、國際精神醫學-個人經驗。臺北市立療養院民國八十七年年報暨三十周年特刊。
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