思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(松德院區年報2010) 家庭治療與精神疾病

思想起中心執行長註: 2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。 (主文) 摘要 家庭治療很重要的發展根基,是源自於精神醫療領域,並和早期找尋有效治療精神分裂症的嘗試有關。但到今天兩者間仍存在接合上的矛盾與張力,這並且是長時間以來對精神疾病的病因、治療,究竟是生物性、抑或是社會性影響的論辯有關,並且諸多學者和臨床工作者,如Wynne及Kandel都試圖整合二者,以便落實與深化精神疾病治療的bio-psycho-social理想。從約1950年代開始家庭治療學科即不斷自我整合與更新,到今天各理論學派蓬勃發展,但累積更多的實證研究成果,以及著重更多關係與脈絡中的個人病理分析,將是與精神醫療領域做更好接軌的迫切挑戰與任務。 關鍵字:家庭治療、精神醫療、精神分裂症、系統理論、生物與社會心理整合 前言 過去半世紀以來,臨床的實務工作者越加發現「家庭」,在精神疾病患者的病理、病程發展、治療和預防上的重要性。為闡明「家庭現象」與「精神病理」間的關係之謎,不同的理論觀點或研究策略,陸續的被開發出來,而它們經常在不同的家庭面向上有所專攻與精進。 但相對於長久以來醫療模式的主流,家庭治療或系統的思維,被接納到精神醫療、心理衛生領域的情況,雖然許多理論學派努力經營的痕跡鑿鑿,但到今天仍屬匍伏前進的過程,而需要更多的統整與迎接挑戰。 家庭治療的核心論述與概念 家庭治療關注於關係系統,因假定人們與問題存在於脈絡中,於是解決之道也要發現於脈絡中。因此家庭治療將不只是一個不一樣的技術,更意味著科學革命與另種思維範型的崛起。 一、為什麼是家庭、而非個別治療 家庭治療的基本假定並不同於個別心理治療,而現代社會的價值與人們,一般較能接受個別心理治療的想法,強調個人責任與自主,這也是約翰、洛克式的傳統思維:抱持一個清楚的、直線式因果關聯的角度,認為世界的運作是被決定的、並且是依循著律法一般的嚴密準則的,因此現象的規律、秩序只能去發掘與確認,但不認為是可以主動開創的。 相對於個別治療的洛克式思維,系統理論則對應於康德式(The Kantian)、與後現代的思維[1],聚焦在「關係」:包含人與人間的關係議題、以及關係議題所緣起之脈絡;也就是關注的焦點由以往的「被觀察者」換到「觀察者自身」,關於被觀察者如何已經不是現象的全貌,如今更要把觀察者自身,以及觀察者、被觀察者間相互影響的觀察放入才是完整,而「真實」也絕對是觀察者與被觀察者覺知、跟著覺知做出的共同參與結果。因此在這觀察的、與被觀察的兩造間存在有互動性,而這互動性已然是彼此互為因果、互為影響。要去理解一個系統,通常源自於對互動模式的評估推論,並強調當下所發生的事情,而不著重一個歷史性的、或質疑「為什麼如此(why)」的的分析視野。 因此因為背後的哲學觀、與推理論述的不同,信服著重關係、脈絡與看事情角度的人,自然選擇家庭治療,也認為由當下的互動著手,最能收到實際的改變、與促進個人成長的效果。 控制論與系統論的範型 控制論(cybernetics)與一般系統理論(General systems theory)之間,由於一致的強調整體觀、循環因果及注重關係性等,彼此間存有相互擴大對方的淵源。再者,控制論起自Weiner(1948)藉由回饋環的運作方式來描述系統的自我調節,而cybernetics的發展,很重要的起自所謂的控制理論(control theory),而這也是早期藉以描述固著而失功能之家庭過程的重要憑藉。 家庭中的訊息及能量的輸入、輸出,是經由回饋環的設計來傳遞,並維繫有家庭的兩種基本功能[2]。首先第一種功能是維持衡定,系統藉由回饋環來促進、維持訊息傳輸及能量上的相對穩定平衡,也就是說系統彷彿存在有一行為的基線或常規,任何出現偏離常規的情形都會引起注意,會激發組織做出一些反應,以便將偏離行為拉回先前的基態。目的是協助家庭不致因為過強的偏離衝擊,而導致無法負荷而崩解。   第二者功能是維持成長。任何一個活的系統都有一種生生滅滅的傾向,總是在兩端擺盪:一個是成長及進步分化的動力,另一則是追求一個時期的靜止及休息,而這暫時的成長高原期其實是提供改變帶來痛苦時,暫時的喘息及放鬆的機會。致力於促進成長的回饋環稱為變異環,指的是回饋活動是為了致力於歧異性,並因而衍生出新的行為基線,於是與上述不斷將偏離拉回的回饋環,正好是相對立的概念。 再者控制論進一步衍生出家庭規則與界限的概念。系統仰靠著特殊而典型的關係模式來維持運作,這當中顯然存在著一些規則的引導,這些規則傳達了系統所崇尚的價值以及合宜的角色行為,因為有規則,而型塑了足以分別於其他系統的界限。當然規則與界限都不是真正肉眼可見,而由觀察系統中不斷重複的行為模式來加以推論。在不同的家庭生活經驗中,甚至在臨床上所見一些困擾或不適應,可能都與個人因應不良於這些隱隱然被家庭系統所強調、與鼓勵遵從的規則、價值有關,比如初出社會的青年人想快速成功、敏感於期待、需藉由濫用藥物來麻痺情緒壓力,而當探究他的家庭,發現強調男性事業成功的規則與價值,以及與之帶來的世代演替的失落痛苦,十分明顯。 界限的概念,說明系統內包含有一層層的許多部分,這些層級的劃分顯現每個部分或次系統的獨特性,同時又有相互隸屬的關聯性,因此家庭是一個系統,但同時又是整個大社會體系的部分,於是必須將個別家庭置放回更大的社會文化脈絡,才足理解家庭現象的真實。再者一個系統的界限、存在的規則,常運作得像是守門員的功能一般:管控著能夠進入系統或由系統出去的訊息情況,也就是系統的界限同時會運作得像個針對外來資訊的折衝站,總要過濾著這些資訊是否符合、或協調於家庭的價值,而管控就是為了減少不穩定的衝擊、與維續家庭的認同。 歷史回顧:家庭治療之運用於精神疾病 家庭治療,成為有助個人、家庭能由各式困難解放的重要治療選項之一,是1950年代以後的事。1950年以前的精神科醫師、各種心理治療師,即使他們不否認環境之於個人的重要,但也不會把個案當下的「家庭環境」視為治療工作的重點,還是將一切努力投注在內在病理、與個人式的處遇上面,也就是說真正有計畫性的、有綱領性的探討家庭互動與關係,是直到1950年代中期才算開始。 首先指出並強調將家庭納入治療行動的重要性,是一本由Midelfort在1957年所寫的「家庭心理治療(Family in Psychotherapy)」。接著Ackerman更在1958年出版的「家庭生活中的心理動力學(The Psychodynamics of Family Life)」,指出精神科醫師非常精通於由疾病發生的回溯中做出論判,但相對來說,卻沒能發展出同等精純的技術、去探討分析與疾病、症狀關聯的家庭過程。我們無法將個人、家庭的反應與因應,排除在整體的疾病現象之外,精神疾病本身是歷時演進的,個人、家庭的疾病因應,更也是具演變性的。 家庭治療發展於多元複雜的根基,但一般認為是和找尋嚴重精神病、尤其精神分裂症的有效治療有關。也就是當時有一推進家庭治療學科誕生的鮮明旗幟,質疑著當時治療精神分裂症的方法:不是只強調藥物、不然就是精神分析的「個人式處遇」,而論述並相信著精神分裂症是產自、反映家內互動歷程的一種狀態。於是回顧在1950年代幾位家庭治療先驅的研究與論述,也幾乎呼應了這個「為治療精神分裂症而努力」的歷史軌跡。 在當時有幾個團體集中火力在精神分裂症與家庭的探討,也成為家庭治療理論發展的重要根基,後來的家庭治療師無不深受影響。1954年Gregory Bateson、Jay Haley、John Weakland和Don Jackson、這些同時是後來MRI的重要成員,他們投入一精神分裂症的研究方案,後來並整理、引出所謂雙重束縛(Double-bind)的概念。但這團隊在1962年宣告解散,自此原團隊成員立基於之前的精神分裂症探討成果,有了超越精神分裂症探討的其他更深入的家庭過程發現。比如Jackson發展建構了「行為或溝通的重複性(behavioral or communicational redun- dancy)」概念,認為長期關係中,成員間經常發展重複或一再循環的互動模式,而著手於這重複的互動模式,將是治療師推進改變的關鍵。再者Haley著手探討家內混淆錯亂或失功能的權階關係,認為治療過程中治療師藉由一些操弄或操作,主導整個改變的推進,以促動家庭中慣性模式的鬆動。 Lyman Wynne在1952年進入美國國家心理衛生中心不久,旋即開始他探討精神分裂症家庭的漫長歷程,所謂Pseudo-mutuality的概念就是為他們所提出。Wynne和他的團隊,是始終堅持精神分裂症家庭探討的先驅者。2007年Wynne去世的那年,Family Process(期刊)回顧、整理了Wynne在「家庭與精神分裂症」領域的偉大成就,他們針對二次戰後芬蘭許多孤兒與其寄養家庭進行分析,這些孤兒是親代為精神分裂症、所謂有高危險性基因者,Wynne與同事質量並重的系統分析這些寄養家庭的環境特性:人際與溝通的模式為何,並探索這些孤兒的哪些個人特質將為功能性的環境所和緩,而哪些又為失功能環境所激化。當家庭中存有較適應性的家庭溝通模式與功能的「不易受傷害性(invulnerability)」[3],則能下降高危險基因者發生嚴重精神病理的風險[4]。 Murray Bowen也是早年投注於精神分裂症家庭探討的家庭治療先驅之一。早期Bowen相信一個家庭中「精神分裂症」的產生,是經歷三代的「積累演進」形成:成熟性的祖父母一代,他們隱藏的不成熟性,將傳遞給子代一個與母親關係黏膩的成員,接著這成員會與不成熟度相當的人結婚,於是孫代一個黏膩母親而不成熟的個人,將有較高發生精神分裂症的可能[5]。然之後Bowen漸不把臨床關注放在精神分裂症家庭上面,因為他發現許多精神分裂症的「家庭過程」,同樣見於其他家庭,他著力於發展、標定「未分化的自我(The undifferentiated self)」、與「三角化(The Process of triangulation)」等概念,描述家庭的出現困境常肇因於成員缺乏獨立的自我認同,而現在小家庭所經歷的問題,源頭常來自父母各自的源生家庭。於是需要重返源生家庭,面對未解的議題、達到所謂的「去三角化」後,才足由現存問題中跳脫[6]。到1970年代以後,Bowen修定、重新命名他理論的核心為「核心家庭的情感系統(nuclear family emotional system)」[7],並自此後他停止了對精神分裂症家庭的處遇,而將其論述運用到泛圍更廣的其他各式家庭問題上面。 到今天家庭治療已經在心理治療界佔有穩固的席位。但從1950年到1990年、及進入仟禧年以來,家庭治療在諸多的挑戰、反思中,有了更多元、與貼近時代脈動的穩固發展。首先在之前被家庭治療界廣為接納的概念與假定,可能被重新檢定與質疑,像社會建構的理論與思維的興起,比如在Therapy as Social Con- struction一書[8]當中,質疑了許多傳統上對於治療過程的看法,比如傳統對於科學家、治療師的看法,認為成為一個「專家」或專門技術的人,就是能「代替」人解決問題,殊不知許多所面臨問題的解決之道,須來自一個個人奮鬥、努力抵抗的過程。再比如關於「症狀功能」的看法,也在家庭治療理論發展中歷經著論述建構、被質疑與再澄清的過程:早年症狀功能是家庭治療領域、為大家所熟知的概念,但後來又被認為是一個作惡多於幫助的治療看法,因為當治療師老把案主或家庭的不能改變,視為阻抗或正巧是家庭的症狀功能,則容易將治療師與家庭之間,界定並鎖死在一個負面而壓制的關聯模式上。但最近Roffman出來扭轉這論述的方向,重新倡導治療過程的亟需檢視家庭的症狀功能[9]。 在競爭與整合潮流中的家庭治療發展 進入仟禧年後,家庭治療面對精神醫療的發展與趨勢,應更緊鑼密鼓的自我蛻變、與之接軌。過去精神醫療領域的發展,顯然還是聚焦在個人病理的角度以分析心理衛生議題,而非家庭與脈絡的角度。雖然經歷過1990年、被喻為「腦的年代」之衝擊:接續的研究都指向「腦的研究是心理衛生與精神疾病的核心」,家庭治療的強調與疾病相關的互動性,幾乎變成了是與當道理念背離的敗退,甚至英雄無用武之地。但隨著趨勢潮流的演變,在進入仟禧年之際,許多的研究發現,卻將精神醫療推向藥物與社會心理整合並重的世代。 理念之爭幾乎是精神醫療領域或其他學科發展的常態。精神醫療領域長期以來交替在兩種假定間拉鋸:不是僅聚焦在精神疾病的生物致因探討,不然就是在社會致因上堅守[10],於是家庭治療的引入,同樣席捲在這拉鋸的風暴之中。長期以來兩種假定間的壁壘分明,展現為在對病理分析與處遇策略安排的論辯,甚至該如何擺放「家庭」於病理、處遇策略中的角色定位,都衍生許多爭議。 家庭治療與精神醫療領域間,終究存在著相互接軌的內在張力與矛盾。家庭治療者總企圖把自己越說越明,認為如果只和個人工作、只研究個人病理,常是有所疏漏的,比如某過動症小孩的案例,他被觀察到只在生精神病的、跟幻聽對罵的母親面前很躁動,但卻在學校老師和社工阿姨面前表現合作與平靜,這樣的落差現象,提醒「個人的心理或疾病現象,常是有困擾的人際關連的表徵」,家庭治療的強調脈絡、與著墨於個人與其社會環境間的繁複互動,也成就這治療學科有別於傳統思維的強項與自信。 但傳統精神醫療也老實不客氣的質疑,認為家庭治療的論述經常偏離實證的研究基礎,比如研究報告顯示憂鬱病症者仍主受生物因素影響,藥物治療常是必要、優先的選項;而且精神分裂症根本是腦的病理、或者有它器質性的過程,但早期主張家庭處遇的治療論述,「家庭」被看成是病理式的名詞,比如專門生產精神分裂症的母親(The Schizophrenogenic Mother),但隨日後研究方法的更加精良,重新檢證這些過去以「互動病理」詮釋精神分裂症病理的論述,發現是沒有強有力的實證基礎的。再者,他們也質疑如果個人的心理病理常由關係動力來呈現,則一種排除其他可能的、只專注在關係議題、忽略個人病理所帶來的影響,是會影響治療成效的,因為不是所有問題全根源自「有問題的關係」。而且要注意一味的強調家庭觀點,而未能有效與其他治療接軌,則家庭治療容易在精神醫療的主流論述(強調藥物與個人病理)中顯得更不被理解與容易被邊緣化。 長期以來有諸多學者致力為生物取向/傳統醫療思維、與社會心理取向/系統思維找尋良好接軌的出路。首先最著名的就是Engel(1977)所提的「生物-心理-社會模型」論述,而這樣的視野是要比精神身體醫學(psychosomatic)更進一步,因為Engel更加入了社會性變項的部分,來理解一個人的生病,而這社會性變項微觀與鉅觀都包含在內[11],Wynne(2003)曾經讚譽Engel的模型不僅是對「單純生物性決定論」過於簡化的反抗,而且也是深知卓見的力陳了系統取向實施的重要[12]。2000年諾貝爾得主的Kandel提出所謂「整合心智與大腦的五原則」,認為人的心智絕對有其生物性基礎、是受基因的影響與決定,然而經驗:包含學習與接受心理治療,卻也能反過來造成個人基因表現性的結構性變化。也就是近來許多研究與論述將焦點轉移到了在「基因/個人心理」與「家庭/外在環境」間的界面(interfaces)過程,也就是著重人在生態中、各層(次系統)間的相互演化性,而且必須在這各層次相互演化的過程中才能理解阻撓改變、與促進改變發生的力量與現象。因此家庭治療或其他取向的治療師,恐怕不能謬誤的只專斷或堅守在某個層面上,比如就是堅守社會心理層面或是只在生物性的層面,更應該被訓練理解各層次間是會如何的相互影響,也就是不僅是要熟悉各個層次,各個層次間影響的相容(fit)或不相容的過程,而且更應該將各層次間的界面視為是工作或處遇的重點。因為人類的許多痛苦與誤解,經常源自論斷各個層次其實是有限性、是有疆界的[13]。 結語 如果家庭治療未能妥切找到與精神醫療主流的接軌,甚至仍是壁壘分明,這對受苦於心理困擾或精神疾病議題的個人與家屬而言,並不是一件好事。其實精神科議題原本就是十分複雜,常需要的是生物、心理、家庭以及社會等多元層次的處理,而且因為系統理論的訓練,家庭治療師理應更能接受上述生物、心理與社會等各層次原本相互促進、相得益彰的原理,發生在任一層次的事件或變異,勢必也將牽動到其他的層次。因此家庭治療大可擱置爭議,與其他治療方式或取向間建構起一個相互配合或綜聚的方式,如此也才能真正有效的貼近案主的需要。 McDermott認為精神醫療需要更積極的理論建構,以便同時兼顧系統內的多個層次,而真正落實深化Engel所說Bio-psycho-social理想。McDermott認為看待一個精神疾病與問題,須具備以下面向的評估、思考,才算完備:1.思考精神醫學與相關的生理情況;2.須注意現存發展階段,個人、家庭所需面臨的任務與挑戰;3.個人與家庭的認知與信念結構;4.情感規制的情況;5.行為上自我調節的程度;6.關係與依附的議題;7.社區生活中對個人家庭影響重大的資源有無、社會規範與價值議題等;8.個人勝任與自我效能的程度;9.家庭結構的品質與模式[14]。 家庭治療顯然已被證明是有效的治療方式,但仍需著重迎接進一步的任務與挑戰。1999年美國Department of Health and Human Services公佈一項關於心理衛生的總體報告,其中提到關於精神疾病的病因目前為止仍屬未知,但確切可以理解的是這些疾病是為生物、心理與社會多方力量所共同型塑。因此併用對精神疾病治療的社會心理處遇、與精神藥物治療,將能收獲最優的果效。這報告提到個別心理治療、伴侶治療與各形式的家庭處遇,特別是心理衛生教育取向的。心理動力的、人我關係的以及認知行為治療是各式處遇研究的焦點。焦慮症是成人心理疾病中最盛行的一種,而如果追求對精神分裂症的有效治療,則必須超越只有藥物治療,而更要加入社會心理處遇、家庭處遇,以及職能的與社會心理的復健。在針對兒童部分,結合藥物與社會心理處遇同樣被證明是最有效的,尤其是在針對注意力缺失及決裂性行為疾患、以及憂鬱上面,並且在提供兒童與青少年的精神醫療服務上,家庭或家人已成為不可或缺的參與者。至於婚姻或伴侶治療上,已相當完整發表治療成效的是行為取向、認知行為取向與情感為中心取向的婚姻治療。並且整體來說也累積相當實證結果,證明婚姻治療的防治婚姻失和與下降婚姻中的個人憂鬱程度,十分有效。 參考文獻 1.Becvar, D.S. & Becvar, R.J.:Family therapy: a systematic integration, 7th ed.,2009. 2. McFarland, D.J.: Feedback mechanisms in animal behavior, Academic Press, London, 1971. 3.Sluzki, C.E.:Lyman C. Wynne and transformation of the field of family- and- schizophrenia, Family Process, 2007;46:143-149. 4. Wynne, L.C., Cromwell, R.L. & Matthysse, S.: The nature of schizophrenia: New approaches to research and treatment, Wiley, New York, 1978. 5. Bowen, M.: A family concept of schizophrenia. In the etiology of schizophrenia (ed. D.D. Jackson), Basic Books, New York, 1960. 6. Bowen, M.: Family psychotherapy. American J of Orthopsychiatry, 31, 40- 60, 1961. 7. Bowen, M.: Family therapy in clinical practice, New York: Jason Aronson, 1978. 8. McNamee, S. & Gergen, K.J.: Therapy as social construction, Sage, London, 1992. 9. Roffman, A.E.: Function at the junction: revisiting the idea of functionality in family therapy. J of Marital & Family Therapy; 2005; 31: 259- 268. 10. Walsh, F.: Mental illness: What have we learned? In B. Abosh and A. 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