思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

關於部落格
SpaceToThink-WayToTalk-FutureToHope
中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
  • 116248

    累積人氣

  • 18

    今日人氣

    0

    訂閱人氣

(松德院區年報2010)「強勢的弱者」的現象場──破蛹的軌跡

思想起中心執行長註: 2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。 (主文) 中文摘要   從令人挫折失敗和欣喜成功個案的反差中,本文描述這兩種狀態並探討其間的差異。發現改變發生了,而改變是有方向性與目的性的,其中包括個體分化與結構改變兩部分,成長性的改變使得個體間情感更有連結、更有界限、階層更嚴明,組織的功能更好。這改變的發生,他者扮演重要的角色,他者存在、自我才存在,兩者是互為主體性的關係,甚至必須有第三參照點,分化才有可能發生。這治療師/第三者的涉入是婚姻/家庭治療之療效基礎;若治療成功,這治療師與案家的關係歷程就是「主體實踐」之道。最後也討論臨床個案進展的跡象,這是日後研究的重點。 關鍵詞:分化、界限、個體性、主體、家庭治療 前言   農曆年前得知年報要在院慶時出刊,於是開始構思跟大家分享有關家庭/婚姻治療的主題,希望既要貼近實務,又要在理念上有原創性,而最希望的是對讀者有鼓舞的作用。雖然我不知道在忙碌而資訊充斥的年代,到底有多少人會靜下心來讀。 我始終認為我們日常的臨床工作中到處是黃金素材,總遺憾沒能仿效行動研究的精神提煉出真金。於是就利用這一段構思的時間留意身邊的素材,蒐集資料、反思、寫下來,使其言之成理……進行這些質性研究的寫作歷程。   最近剛結束7H半年訓練的住院醫師賴柔吟和吳穠楷,以及家庭治療特別門診有幾個家庭治療成功的案例。我們謄了叩應和治療後討論[1]的錄音稿,打算整理這「成功」的感覺,例如,怎樣的個案我們會覺得治療成功,要如何達到成功等。 看完過完年但未正式開始上班的週六診,在廁所巧遇林世光醫師,我說:「好(困)難看的門診。」回到家,心裡還一直盤繞著這「困難」的感受,困難在哪?我的感受怎會這麼強烈?   成功與失敗的感受兩相對照,就發現「登上天堂之梯」,這正是本文想要呈現的。 令人感到挫敗的個案 我先描述那天把我打敗的個案。 【電玩小子和阿姨】:【電玩小子】的父母都是精神病人,最近都發病住院,姊姊去年也發病。他由阿姨帶來門診,因為「他都不跟我講話,光打電玩。」她想知道他是不是也發病了。在診間,我看到氣急敗壞的阿姨和「與我無關」的小子。他偶而露出詭異的笑容,我覺得這笑容在說:「你們都不知道我的心。」不論這麼想對不對,但它是打開個案心/口鎖的鑰匙,沒有用對鑰匙,他就「懶得理你」。 【吞藥妹妹和她的姊姊】:還沒輪到她看診,姊姊屢次闖入治療室,也透過護士傳達希望在妹妹看診之前和醫師談談。後來我讓她們一起進入診間,她提出妹妹吞很多藥,而妹妹解釋她的情況,我澄清及評估妹妹的狀況,也詢問姊姊的擔心。我擔心她仍有難言之隱,故讓妹妹先離開。她說她擔心的剛剛已經講了,我感到「傻眼」,「她怎會那麼急切?」的問號還在盤旋。 【擺濫胖妞和爸爸】:胖妞的父母已離婚,她跟爸爸和阿姨住。在爸爸家壓力大時,她就跑去媽媽那兒,幾天她又跑回來。爸爸對她的生活習慣「要求到無力」,她不是全面反抗,而是我行我素,過著遊魂般的生活。誰也拿她沒辦法,問題在於她也拿自己沒辦法。如果人是一艘船,她要自由,但她並不掌舵,也不讓別人掌舵。 【太太和摩羯座先生】:最近太太勇敢地提出分居,過著自由的生活,但是過年讓他們倆有理由再度聚在一起重溫一個回合的衝突舊夢。在看診中,先生多次堅稱「她生病了」,因為他無法「了解」(確切地說是「同意」)她的行為。他們離開診間後先生又折回來說:「我太太精神病得不輕,連她的朋友都這麼說。」這也讓我回想到今天他在診間一副「只要她生病,我就會/能處理」(但是她的情緒感受,是他完全聽不懂的外星人話)的樣子,他真是負責任的摩羯座!而我只剩一口氣,沒好氣地說:「你只要繼續這麼想,就無法要回她的心」。我裡要講的是你真是緣木求魚,只會用你的方式給,而不會給她她要的。 【超級潔癖帥哥和爸爸】:帥哥生病這麼多年,爸爸完全無法放棄對他很高的期望,無法接受他進三退二的進步。以前他病得很重時,爸爸全力投入、無怨無悔,反而在他比較好的現在,爸爸愈顯得氣急敗壞,無法容忍他小小的凸槌。雖然這是「人之常情」,但這相互間的消長,的確是很有趣的現象。    照顧者 *焦急:他們講話很快,有一大堆話想要說。有人會整理成筆記,說:「我知道你很忙……,但是……」往往在「意思到了」之後就說個沒完,如【電玩小子】的阿姨、【超級潔癖帥哥】的爸爸就是這樣。 *需要外在的連結與控制感:【吞藥妹妹】的姊姊吵著要在正式看診前先讓我了解狀況;【擺濫胖妞】的爸爸在她離開後特地留下來說他不會輕易放棄,但他也受夠了,問我是不是可以用「藤條法」;【超級潔癖帥哥】的爸爸要他先去拿藥後,問我他先前已問過多次的問題:「有沒有成功的案例,能夠完全不用服藥?」似乎問了之後(不論我的答案為何),他就可以鬆口氣(其實這是合理的,如果我沒有任何成功案例,他就得到安慰,而如果我有,他仍可懷抱希望!);【摩羯座先生】在太太離開後,傾身再次跟我強調:「我太太精神病得不輕,連她的朋友都這麼說。」這些照顧者都在控制外在(治療師),試圖從這外控的感覺中得到一些安慰和保證。 *需要支撐下去的理由:從以上也可看到他們需要一個支撐的理由,例如非常強調「個案是生病了」,如【摩羯座先生】、【吞藥妹妹】的姊姊和【電玩小子】的阿姨。「強調個案是生病了」還有另一層的意義與作用,像【摩羯座先生】就藉此表達自己無法理解太太的行為。而且他們分別處於不同的「病的標籤」的歷程中(照顧者對於無法理解的症狀行為會去形成他的理解,這就是貼「病的標籤」的歷程,這涉及複雜的互動歷程,例如,一貼、一撕或是加以變造利用,非常有趣)。【摩羯座先生】和【電玩小子】的阿姨正在貼標籤,而【吞藥妹妹】及【擺濫胖妞】則希望照顧者不要對標籤(症狀行為)大驚小怪,希望他們能明白症狀行為的意義(我吞藥是在控制我自己、我亂丟是因感到孤獨、心情不好),【超級潔癖帥哥】的老爸則深恐無法拔除這標籤(痊癒),反而是帥哥拿著這標籤指責父親不能同理他的痛苦、不肯定他。 *強烈要求治療師給個案建議:這也是照顧者試圖控制治療者的舉動。【超級潔癖帥哥】的老爸,還有【吞藥妹妹】的姊姊,【擺濫胖妞】的老爸都要求(甚至命令):「楊醫師,你給他建議嘛!」藉由控制治療師,他們得到掌控感。我知道在這要求的背後是辛苦與挫折,他們也知道這樣的「空口」是沒有用的,但是,那是淹死前看到的稻草! 個案 1.笑:【電玩小子】看到阿姨的焦急,他笑著偷瞄治療師,暗中與治療師連結,似乎說「她不了解我的心,她拿我沒辦法」;【摩羯座先生】的太太的笑透露:「你看吧!他就是這樣子,我怎麼跟他相處,他比我還要嚴重」。在治療中常看到個案的「笑」,跟照顧者的「急」極不協調;他們一個想要,一個願給,但就是給不入心;他們的頻道沒對好:通常要的一方要情感,而給的一方講道理;要的一方強調個人內在的感受,而給的一方在意社會的觀感;要的一方索求,而給的一方要他壓抑。 2.強勢:個案在這關係裡是強勢的一方,如【擺濫胖妞】的行為說:「你看,你拿我沒辦法」、「我就是不回家」、「我就是不把菸熄在菸灰缸裡」(你能拿我怎麼樣),而【電玩小子】說:我人生已夠悲慘了,不打電玩還能怎樣?一開始個案的行為(如亂彈菸灰)在他們的關係脈絡中被界定為不良(一般社會規範),照顧者振振有詞地要求個案,此時照顧者強勢,但是當關係演變成照顧者「求」行為者「不要」發生某些行為時,照顧者就處於弱勢;弱勢者會累積委屈感與挫折感。 3.症狀行為拉住他們:症狀行為「正好」是照顧者所擔心、關心的,如【吞藥】、【擺濫】,這症狀行為像強力膠似地把他們緊緊黏住。治療者對【電玩小子】的阿姨說:「他不要妳管,妳怎麼會變成這麼嘮叨!」(治療者的意思是妳原來不是嘮叨的人啊!是他把妳變成這個樣子;治療者希望這麼說能停止阿姨的行為)照顧者想管也管不了,才會那麼挫折。這症狀行為也同時考驗著照顧者的耐心,哪個照顧者沒有想過或講過放棄?但個案似乎吃定他們;換個角度來看,這「至死不渝」的情感,不正是許多被照顧者或多情男女衷心冀求的? 4.誰拉警報?起初我想阿姨怎麼那麼涉入【電玩小子】,但在另外的事件中,我也可看到【電玩小子】主動做出讓阿姨擔心的事。可見他不是完全不要阿姨管,這反應出他內心「獨立/依賴」的矛盾,若放他獨行,他也膽怯。這些「強勢的弱者」在關係裡廝混(練就一身操縱關係的功夫),就是不去面對更大的、真實世界的苦難。 治療師 我感到挫敗與困難是因為我也失了自由度。我知道我必須要能跟「偷笑」的個案接上線(合作),我也知道必須包容、照顧照顧者的心情……,但是當天就是沒有足夠的能量跳下去介入處理,引領他們走上康復之路,反而跟照顧者妥協,順著他們的要求「給【超級潔癖帥哥】建議」、「收【吞藥妹妹】住院」、只會挫敗地警告【摩羯座先生】:「你再繼續下去,問題無法解決。」其實這正是他自豪之處,治療師這麼說想要改變他的認知像是「蚊子叮牛角」。他說:「要不是我這麼忍讓她,怎麼可能三十年她還在?」在這「照顧者/病人」關係中,他一直讓個案變成病人,而他自己扮演三十年無怨無悔的照顧者,這「牌坊」真是值得驕傲,只是個案沒能發展出她的主體性。 成功的個案   最近也經驗一些成功的個案,茲簡單介紹如下: 【光頭太太】:事業心強的她,覺得被埋在婚姻的墳墓,對婆婆、對生活、對什麼都不滿,刷卡報復先生,認為先生只剩「提款機的功能」。治療初始,她說話跳躍誇張,頂了個光頭(生孩子氣的結果)。治療結束時,她能清楚地處理探視婆婆的事情,她知道自己尚無力量,故讓先生自己回父母家,但她能做到打電話關心婆婆(婆媳及先生間界限的議題處理得恰到好處);她把教老大功課的事交給先生,不干預先生如何教孩子,她看到孩子有他自己因應的方式,結果父子關係大有改善(處理與先生的界限議題,並讓先生與孩子建立情感聯盟)。她更清楚地知道,並且安排自己要做什麼,因為她意識到自己不能再依賴(建立個體性)。在檢視改變為何發生時,先生說得好:「她很努力克制自己做出改變,而且要不是我跟著做小小的改變,她就會縮回去」(在互動關係中成長)。 【暴力妹妹】:罹患精神分裂病自尊心強又依賴的妹妹,對於多年來照顧她的姊姊有非常複雜的情緒。她常會負向解讀姊姊的行為,幾次在她覺得姊姊說她壞話時,出手攻擊姊姊;此外,她也會怨恨姊姊不工作、侵佔父母遺產,擔心哥哥(也是精神病患者)沒有工作。她愈擔心,情緒就愈不穩定,就更負向解讀;不安的內在發動向外的攻擊,暴力發生後她又會害怕姊姊拋棄她,這形成惡性循環及負向情緒的積累。在剛接案時,我很擔心姊姊會撐不住。在治療室中看到【暴力妹妹】對於負向情緒相當敏感,尤其是姊姊「管她,但又很害怕」時的臉色(有些嚴厲與僵硬)。治療中姊姊自發地說出:「我永遠都不會放棄你,因為你是我妹妹」,而妹妹也能從早上姊姊蒸饅頭的動作中感受到她的關心。【暴力妹妹】對正向情感的感受增加了,漸漸從情緒的混亂風暴中走出來。 【漫畫姑娘】:父母是做粗工的老實人,忙於生計的她在孩子吵時曾打她,而她怨恨母親至今。在精神病發作時相信自己一定不是父母親生的,因為自己是那麼的唯美浪漫、高格調,像漫畫中的公主,父母則是粗鄙的人。多年來她沒規律服藥,會聽從聽幻覺的建議做出相當離譜的事。治療結束時母女關係大幅改善,她也能清楚地描述所受精神病症狀的影響,以及之前她如何隱瞞病情從急性病房出院。【漫畫姑娘】從虛幻的漫畫世界及精神病的世界中走出來,順利找到工作。 【懺悔的女兒】:18歲女性癲癇患者,遭遇學業及人際關係困難,在家發脾氣,在母親無法包容其情緒時多次離家出走。父母感情並不好,女兒的行為問題增強父母對待女兒方式的歧異;父親較順著女兒,母親覺得必須予以導正。女兒的轉變相當戲劇性,她在很正確的體悟與認知之後痛哭懺悔,在一夜之間發生跳躍而持續的成長,母親也說要感謝她的症狀父母才有機會面對問題。    失敗與成功個案的反差 從以上簡單的描述中,我感到困難處理的是照顧者和個案間「既緊密而張力又大」的連結,這連結是層層相疊、環環相扣的。在這樣的關係中照顧者和個案雙方都很不自由;照顧者焦急而強勢,個案則依然故我。照顧者在挫折之下亟需外在的連結,以及支撐他們走下去的理由,這時他們常會強烈要求治療師給個案建議,藉此得到掌控感。失敗個案與照顧者間「既緊密而張力又大」的關係令照顧者感到挫敗,相對的,成功個案與照顧者間有更多的情感交流、更有能量,而治療師也同感到愉快、勝任感。從失敗到成功,會經歷如何的改變歷程?亦即,從「強勢的弱者」到真實生活的強者會有哪些不一樣? (一)發生改變:這涉及從一種狀態轉變成另一種狀態的現象,這裡必定發生改變。早期家庭治療理論家很喜歡「改變」這個詞,似乎認為「改變」是治療的關鍵,認為只要促成舊系統的改變,系統自會找到出路。 (二)個體分化:Bowen則用分化(differentiation)來描述這狀態轉變的現象,指出改變的方向是產生分化更良好的個體,這歷程也就是個體化(individuation)。Bowen在病房中與精神分裂症患及家屬工作時發現病人與某些家屬間(通常是母親)明顯地缺乏自我界限(ego boundaries)的現象。他認為家庭成員愈健康,其自我分化的程度愈高。低自我分化的人無法區辨情緒和理智歷程,而被其自動的情緒系統所宰制。低自我分化的人較沒有彈性,較難適應,對周遭的人較情緒依賴,較易感受到壓力(脆弱易受)而陷入失功能,而且也較難恢復,相反的,分化程度高的人能情緒性地參與但不會害怕被家庭的「非分化的家庭自我團塊」(undifferentiated family ego mass)吸入,能夠不陷入情緒,維持理性同時不失去與對方的情感接觸。治療的主要目的在於幫助家庭成員從家庭情緒的「共同感」(togetherness)中分化出來。Luc Ciopmi[2]認為個體化跟形成個體(自我認同)和心靈(界限)有關,心靈是有秩序、階層的情感和邏輯關係複雜的結構,此結構是情感、思考和行為內化了的基模,其中情感感受與知性思考的成份是不可分割的,分化有使個體內在發展為更「有秩序與階層的情感和邏輯關係複雜的結構」的方向性與目的性。 (三)結構改變:分化較關注在群體中的個體,結構派則較關注家庭整體。Salvador Minuchin用界限(boundary) 混雜不清(diffuse)(人我界限不清)、聯盟關係的糾葛(enmeshment),以及權力階層倒錯或失功能來描述這失功能的結構[3]。家庭成員間界限混雜不清,個人及次系統的功能將無法有效分化或分工,這將使得系統缺乏複雜性,而影響家庭適應外在環境,進而產生並使問題持續。成熟的狀態,會有更清楚的界限,更多的情感交流與嚴明有功能的權力階層。 (四)方向性/目的性:不論Bowen或結構派都認為改變是有方向性的。治療師要不要去「引導」案家改變的方向?關於這治療哲學的問題的確引起很多辯論,學者各據立場。我們認為治療師要與家庭形成成長的目標,一起努力排除或跨越障礙,向目標前進。治療師「引導的姿態」的明顯程度必須隨著不同治療階段而不同,引導的目的是賦權個案,使個案案有能力,有更好的分化與主體性,所以案家的分化不但發生在他們家,也發生在與治療師之間。這「從一種狀態轉變成另一種狀態」其實就是治療歷程。 (五)互為主體:個體從他人的眼中看自己才產生自我認同。現象學者認為我們不能也不該人為的劃分自我與他人,以現象學的用語來說,它們是「一體兩面」(co-constituted),如現象學家Dan Zahavi所說:「它們(自我與他人)相互照亮彼此,只能從它們的相互連接關係來了解。」假如我們不知道什麼是「他人」,我們怎麼知道什麼是「自我」?如果沒有自我,就很難界定什麼是「他人」;如果沒有「他人」,對自我的界定就沒有什麼意義;自我與他人之間有著不可避免的相互依賴關係[4]。由此,人我之間是互為主體性(inter-subjectivity)的,在人們的成長歷程中,個人內在歷程(如投射、期待等)和真實的人際關係歷程都很重要,都是「真實」的一部分。 (六)三角參照:決定個體之自主性的結構單位是父母和孩子的三角關係,任兩者交流,第三者就成為那兩者的參考點;沒有參考點,分化幾乎不可能進行[5]。人存在於關係網絡中,相互模仿與學習,這正是治療師存在的理由:經由他作為糾葛關係的參考點,改變才有可能萌芽。 (七)個體化與主體性:人們存在關係網絡中,個體化並非我行我素、目中無人,或硬是要跟別人不一樣,似乎跟別人一樣就失去了自己,其實重要的是要依據自己的決定做出行為,而這「依據自己的決定做出行為」就是主體性。我主張的主體實踐理念是主體在關係與脈絡中自覺與自決地實踐自我[6]。 (八)主體實踐:那麼,什麼是主體實踐?和前面提及的文獻比對,主體實踐理念更強調個體改變自己內在(知、情、意、行)的能動性,以及促使改變發生的關係、脈絡因素[6]。自我改變事關自我覺察、對關係、脈絡的反思,以及將理念落實為行動的意志。主體實踐治療理念認為治療師要與個人想要成長的意向合作,幫助他們在所處的脈絡中處理關係,在系統中,一個人變得不同(表現出其自主、主體性),必是對偶回應允許他變得不同(【光頭太太】的先生做到這一點);成長與改變是人我雙向的歷程,個體在此歷程中成長發展(因此是既注重歷程也注重結果的)。   總之,從失敗的狀態到成功的狀態,必然發生改變,但改變是有方向性與目的性的,其中包括個體分化與結構改變兩部分,當然改變不必然是成長性的,也有失敗的改變,成長性的改變使得個體間情感更有連結、更有界限、階層更嚴明,組織的功能更好。這改變的發生他者扮演重要的角色,他者存在、自我才存在,兩者是互為主體性的關係,甚至必須有第三參照點(其實這是不可避免的),分化才有可能發生。這治療師/第三者的涉入是婚姻/家庭治療之療效基礎;若治療成功,這治療師與案家的關係歷程就是「主體實踐」之道。 主體實踐之道 這解決之道,說起來很簡單,只要陪著個案和照顧者走上「主體實踐之道」。之前我們已提出個人(包括治療師)覺察的移位能力,走上賦權使能和關係發展兩條路徑[6],但尚未清楚整理成功治療的跡象,這是接續研究的重點。目前初步整理如下:(一)發生在個人內在賦權使能的跡象包括:1.在知情意行各方面變得更成熟;2.知情意行間轉換的彈性增加;3.轉向內、自省的說話形式增加,個案願意看自己,能說出自己的想法、感受、整理自己的經驗,而非只是指控與要求對方;4.同理對方,能看到對方的狀態,如辛苦痛苦;5.反思的說話形式增加,能看到自己及他人的處境;(二)發生在人際之關係發展,又分成家庭成員間及與治療者間兩組關係,其跡象包括,1.關係發展:依附/照顧、溝通和協同解決問題能力顯現,能跟對方合作……;2.說話的方式:更少怪罪他人、更自我負責、更自省;3.真實生活的變化,他們認知、感受或想做的能實踐出來,家庭氣氛改變;4.治療關係改變,開始出現關切治療(師)的言語,更關切外在真實的環境與人,而非耽溺在自己的情緒中。 改變有個人內在及人際關係等兩條路徑,這兩條路徑所發生的事會彼此影響,改變常在不經意之處發生(不見得是治療師促成的,如【懺悔的女兒】的主要改變就發生在治療室之外,當然這並非說與治療(師)無關;改變常是共時性地發生,在生活各處或關係的各層面都同時顯現)。治療師的問題比較是,很難不被綁縛、困住,而無法看到多層次的真實,於是心裡失去空間就被吸入,無法施展。所以,對於治療師而言最重要的是自身的修煉,自己自由,案家才會自由、得以成長。 參考文獻 1.董秀珠、楊連謙、陳抱寰、劉貞柏:婚姻與家庭治療的實境督導。輔導季刊 2010;46(1):7-16。 2.Ciompi, L.(1988): The Psyche and Schizophrenia: The Bond between Affect and Logic. Harvard University Press, Cambridge/Mass. (USA) and London (GB), 1988. 3.楊連謙、董秀珠:結構──策略取向家庭治療。台北市:心理,1997。 4.洪蘭譯:天生愛學樣 發現鏡像神經元:從模仿、學習到同理、瞭解人我關係的腦際特派員。台北市:遠流,2009:142。Marco Lacoboni(2008).Mirroring people. 5.Miermont, J.: The Dictionary of Family Therapy. UK: Blackwell Publishers Ltd, 1995: 97. 6.楊連謙、董秀珠:主體實踐婚姻/家庭治療──在關係和脈絡中共構主體性。台北:心理出版社,2008。
相簿設定
標籤設定
相簿狀態