思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(松德院區年報2010)嬰幼兒心理治療的理論基礎-精神分析與神經科學的交界

思想起中心執行長註: 2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。 (主文) 摘要 本文簡短回顧嬰幼兒心理健康(Infant Mental Health)領域的重要理論。這個領域的理論基礎與臨床工作皆源自精神分析,其四十年來的發展也與精神分析息息相關。然而近年來神經科學、依附理論、以及嬰幼兒心理學的大量研究成果,使得嬰幼兒心理健康的領域更為豐富而多元。本文以嬰幼兒理解他人心智運作的能力與早期母嬰關係之間的關聯為例,試圖說明以上這幾個過去針鋒相對的領域如何在嬰幼兒研究中出現意想不到的精采對話。 前言 嬰幼兒是個很吸引人的領域。首先,嬰幼兒的吸引力這件事,從生物演化的觀點來看,本來就是人類仍然存活在地球上的重要條件 (1, 2)。嬰兒是個非常「生物體」的存在,他有許多生理需求,吃喝拉撒睡加上安全的擁抱。他凡事仰賴媽媽,無法有獨立的思考和作為 (3, 4)。在這個階段,大腦以瞬息萬變的速度成長,新的神經連結不斷新建與重組,也成了神經科學家試圖理解人類「意識」時的場域 (5-7)。 同時,這個帶著各種潛能與困難來到世上的「生物體」,完全仰賴與另一個人(母親或照顧者)的關係而存在。Sigmund Freud對此曾有過一段精準的描述。他說,任何完全依循享樂原則而背離現實原則的生物體都無法存活。但因為有母親的存在,嬰兒成為唯一的例外(8, 9)。後世的分析師,包括D.W. Winnicott、W.R.D. Fairbairn、John Bowlby等,更將強調的重點從Freud的嬰兒內在幻想及慾望滿足,轉到嬰兒與母親之間的客體關係。他們認為這實際發生的互動,將影響嬰兒未來的人格發展 (10-12)。這個階段也成了心理學家試圖理解依附關係如何影響嬰兒心智發展時的場域 (13, 14)。 所以,嬰兒同時是最生物性也最社會性的存在。如此,針對這個階段的研究,便不得不思考一個的問題:倒底哪裡算是上游,哪裡算是下游(downstream vs. upstream effects),什麼是因什麼是果(15)。這常常是很難回答的問題。 例如,理解他人心智的能力和RTPJ(Right Temporal-Parietal Junction)這個大腦區域的活動有關 (16-18)。如果我們發現自閉症病患的這個大腦區域有異常時,我們很自然地會猜想或許自閉症患者無法理解他人心智的現象和這個大腦區域有關。 嬰幼兒的心理治療 過去,很多人基於這樣的研究推斷許多疾病的「病因」是先天大腦功能缺損,並且進一步推斷這與教養經驗無關,然後再往前進一步認為這樣的疾病只有生理而沒有心理治療的空間。或者,即使是心理治療,也只有認知或行為訓練的空間。這樣的推斷犯了一個明顯的邏輯錯誤。因為我們並無法從這樣的研究推知RTPJ的狀態是果還是因。 如果我們像Rebecca Saxe那樣把研究拉到人生的更早期,便會發現RTPJ也有自己的歷史(19),它的高度分化要一直到成人階段才完成 (20)。雖然Saxe也做了許多嬰幼兒研究(21-24),但相較於她對大腦功能定位 (Functional Localization) 的執著(25, 26),Gerald Edelman對神經全面發展模式的探究 (27, 28) 提供了一個更有說服力的觀點。以Edelman的話來說:經過億萬年演化選擇而存在的人類大腦,其本身的發展也遵循演化的規則 (29)。在嬰兒出生時,大腦擁有極多的可能性,而這些可能性最後會變成什麼,則是各個層次的環境選擇的結果(30, 31)。而這個環境正是母嬰關係。簡單地說,嬰兒的大腦要怎麼長,和生命最初的幾年裡父母提供的依附環境密不可分。 到了這裡,要接上精神分析的臨床觀察,已不需要太大的跳躍了。 二十世紀裡各個原本被界定為私密的領域(家庭、婚姻、兒童教養等等)一個接一個在精神分析理論擴展以及應用的歷程中被納入心理治療範疇 (32)。嬰幼兒心理健康(IMH, Infant Mental Health)也是如此。1975年Selma Fraiberg的論文 “Ghosts in the Nursery: A Psychoanalytic Approach to the Problems of Impaired Infant-Mother Relationships”發表,宣告了IMH這個領域的誕生(33, 34)。Fraiberg認為嬰兒常常承受父母與過去關係的移情。所以IMH要處理的,便是此時此刻母嬰關係裡徘徊不去的上一代母嬰關係的幽靈 (35)。 順著這個思考,Daniel Stern說IMH的工作之一是Reconnection。對他而言,在嬰幼兒心理治療相對短期的工作中,母親的內在表徵世界(internal representational world)未必可以改變。但母親可以和我們一起探究她的早期經驗,了解那些經驗如何影響她和嬰兒的互動。例如,我曾經在電梯裡,看到一位嬰兒車裡的嬰兒看著逐漸上升的的樓層燈號而手舞足蹈,嘴裡還發出興奮的聲音。但在她身後的媽媽卻用手把孩子的頭壓住,說:「不用怕,沒什麼好怕的。」當然,旁邊看到這一幕的每個人心裡都有這樣困惑:究竟是誰在怕。 Stern認為嬰幼兒心理治療的工作可以幫助母親把這個錯置的情緒歸位,而不再放在嬰兒身上。如此母親才能有重新與她真正的嬰兒互動的空間 (36, 37)。關於情緒的歸位,有一位美國的小女孩說得很傳神。她有一段時間每天從家裡坐公車去見分析師,於是司機便問她這麼固定去哪裡?在回應公車司機聽到分析時的困惑表情時,她說:「就像是把盒子裡亂掉了的珠珠都倒出來,然後一個個放回去它們該在的地方。」 亂掉的是這個女孩一直沒有能力理解的人際經驗,而把這些人際經驗「放回它們該去的地方」的能力,Peter Fonagy把它稱作人際詮釋機制(IIM, Interpersonal Interpretive Mechanism)(38, 39)。這個了解人際意義了解彼此的能力,有著生物演化上的重要意義 (40, 41)。對Fonagy而言,早期母嬰關係裡的依附經驗之所以重要,是因為它調節了IIM相關神經發展的基因表現。簡單地說,早期經驗之所以重要,是因為它影響了我們詮釋人際意義的能力。 所以,我們在國小孩童的fMRI或PET所看到的大腦活動,的確很有可能不是(或至少不完全是)因,而是(或至少部分是)果。 D.W. Winnicott說,母嬰關係就像是預防工作,如果沒有出問題就沒有人會注意到 (42)。母親不需要也無法指導嬰兒,但在她的懷裡,嬰兒逐步在他可承受的範圍裡接觸這個世界。我們常將理解世界的能力視為理所當然,但它並非平白而來,而是早期母嬰關係的產物 (12, 43)。Winnicott認為,教母親怎麼照顧嬰兒這種事,治療師不需要也無法做,因為母親的能力是看書學不來的。我們能做的,是當母親遇到困難時,為母親提供一個思考的空間去思考她自己,然後她才會有空間去思考嬰兒 (44)。 從這裡,我們的確可以有許多神經科學的提問,關於mentalization,IIM,RTPJ,mirror neuron,以及許許多多其他的議題 (7, 45)。不過,那是神經科學家的事了。在診療室的每分每秒裡,治療師需要做的是維護屬於自己的思考空間(46)。我們在台北市立醫院松德院區思想起心理治療中心所成立的嬰幼兒心理健康團隊,首要的工作便是給作為治療師的我們自己一個這樣的空間,然後或許父母可以在我們的診療室裡找到他們的空間,最後在家裡的育兒裡,嬰兒也可以得到他極需要的空間。 當然,沒有人會認為只要孩子有困難,就是母親有問題 (47)。所有人都知道,每個孩子在不同的地方有程度不同的潛力與困難。許多孩子確實有先天特殊的限制。但即使如此,他們理解他人的能力可以發展到什麼程度,仍然和母嬰之間的互動有關。Greenspan的DIR model治療的對象正是許多被診斷為自閉症等嚴重發展障礙的嬰幼兒,他們龐大的治療經驗與極有說服力的研究仍然指出,嬰幼兒的學習(包括邏輯推理能力)是在母嬰互動的情緒脈絡裡發生的 (48, 49)。這些有先天上特殊需要的孩子,仍然可以在我們改變母嬰互動之後得到極大的幫忙。 Selman Fraiberg、Daniel Stern、Peter Fonagy、Stanley Greenspan都是精神分析師,但他們站在許多領域交會之地。我們並不需要太牽強就可以把D.W. Winnicott、Anna Freud、Melanie Klein歸類為精神分析、John Bowlby、Mary Ainsworth、Mary Main為依附理論、Jean Piaget、Erik Erikson、Rene Spitz為心理學,Erik Kandle、Gerald Edelman為神經科學。但我們已很難將任何嬰幼兒心理治療的工作者和理論家歸類到這四個領域中任何單一的一個。它們全都已經成為這個領域裡不可或缺的部分 (33)。 曾經有好幾十年的時間,依附理論、嬰幼兒心理學、和神經科學的研究成果使精神分析飽受質疑。嬰幼兒心理健康這個從精神分析出發的領域,一開始也和這些學門無關。然而近年來在這些領域快速積累的大量嬰幼兒實證研究成果,卻使得許多過去精神分析被忽視甚至訕笑的理論變成再明白不過的道理。 結語 想要解釋這整個歷史當然不是這篇短文能夠承載的任務,但或許可以用Winnicott在一篇早期的文章Primitive Emotional Development的話來做為結尾: I shall not first give a historical survey and show the development of my ideas from the theories of others, because my mind does not work that way. What happens is that I gather this and that, here and there, settle down to clinical experience, form my own theories and then last of all interest myself in looking to see where I stole what. (50) 為了這篇文章的目的,文獻回顧是不得不做的事。但在診療室裡,重點不是理論派別,而是有什麼想法可以為我們所用,可以協助我們思考,可以為我們清出一個空間。如此,活在已經有這麼多精釆提問、臨床觀察以及研究成果的時代,還真是一件幸運的事。 參考文獻 1. Gerhardt S. Why love matters : how affection shapes a baby's brain. 1st ed. 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