思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(松德院區年報2010)精神避難所—從精神分析的角度來看待精神官能症病房的特殊現象

思想起中心執行長註: 2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。 (主文) 摘要 本文先提出某些病患入住松德院區精神官能症病房之後,呈現出阻抗治療、逃避外在現實的困境,造成住院治療的僵局,再以英國精神分析師John Steiner所闡述「精神避難所」的概念來增添深度的瞭解。此名詞指涉的是病患人格中的病態組織--包括防衛機制和客體關係,目的是「保護」病患不再接觸令其焦慮或憂鬱的真實。作者以某次病房團體心理治療的片段為例,詳細說明投射性認同和「精神避難所」的運作。最後討論心理治療介入的可能性,期盼治療者和醫療團隊的詮釋可以減少投射性認同,協助病患整合分裂的部份自體,促發哀悼的發展。 前言 筆者於2006年4月1日奉命接任松德院區精神官能症病房督導醫師一職,迄今已屆四年。筆者感念鈞長的信任,給我到7D病房磨鍊的機會,內心也非常珍惜和7D其他醫療人員共同打拼、彼此學習的深刻經驗,但與此同時,四年來筆者卻也深深感受到與精神官能症住院病患工作的困境。 常見的一個情形是:某病患原本為憂鬱、焦慮或自殺意念所苦,在門診醫師安排下住進本院之精神官能症病房,住院數日情緒即大幅改善,和其他病友互動熱絡,覺得住院很快樂,對於住院前的心理社會壓力卻不願多談,治療活動被動參加,也抗拒思考出院後的生活安排,出院時卻宣稱「自己還沒完全好,需要更長的住院治療,但被醫生護士趕出院」。這類患者回到門診後,不用多久就又出現憂鬱與焦慮症狀、失眠、恐慌等等,他們會告訴門診醫師自己的病情變嚴重了、有想死的念頭、上次住院藥還沒調好,要求醫師再安排住院。順利住院後,等於又展開另一次類似的循環,治療上的僵局於焉形成,讓醫療團隊或病患親友皆感挫折。由於不少病患在住院前後都表現出這種顯著的臨床現象,迫使筆者必須提出兩個問題來思考:第一、這個特殊現象的原因為何?第二、如何應用精神分析理論來協助病患走出僵局? 記憶中曾經有位護理系學生在7D團隊會議中旁聽許久,有感而發地說:「病患這樣不都是在逃避嗎?」從外顯行為觀察來判斷,「逃避」的確是一個正確而簡便的答案,病患彷彿從外在現實的困難中逃離,躲進精神官能症病房這個避風港。但現象的描述僅只類似解剖學的面向。在本文中筆者企圖援引精神分析理論,切入類似於組織學或病理學的面向,來探究此現象在內在心智的細微意義,並以某次7D團體心理治療的片段作為鋪陳來說明。 精神避難所—精神官能症病房特殊現象的底層原因 英國精神分析師John Steiner曾闡述「精神避難所」(psychic retreats)的概念[1]。他認為當病患無法忍受無論是偏執-分裂心理位置(paranoid-schizoid position)或憂鬱心理位置(depressive position)所帶來的痛苦[2],就從真實世界的關係中撤離,在內心替自己建立起「精神避難所」—人格中的病態組織包括防衛機制和客體關係,身處其中病患感到平和與受到保護,甚至出現自戀或倒錯(perverse)的滿足,而不再接觸令其焦慮或憂鬱的真實。在建立的過程中病患大量使用投射性認同(projective identification)[3]。在「精神避難所」中不必面對現實,全能與幻想宰制一切。病態的人格組織宛如構成一副盔甲、一道防護罩,且認為治療者的介入威脅其安全、限制其滿足,反而阻抗試圖協助他們的治療者,造成治療的僵局。其實,面對來自外在現實或內在精神現實的種種痛苦、困難,病患有暫時退縮的需求是可以理解的,但是,如果病患習慣性地且過度地重覆躲入其精神避難所尋求庇護,心理治療就難以發揮作用,也成為內在成長的阻礙。 雖然Steiner使用「精神避難所」一辭指涉的是內在的心智狀態,而非外在現實的具體機構,但筆者認為某些病患於本院精神官能症病房的住院經驗,可以說將此心理狀態具象化和外在化。由於是全日住院,病患就不必碰觸住院前無論是人際衝突或事業上的挫折等現實困難,且因其他住院病患當中必有某些人狀況類似,亦即住院前經驗到各種困難卻難以面對,於是常見彼此間發展出患難與共、惺惺相惜的結盟情誼,覺得「病友才真正了解病友」。這類病友之間表面上確實相互支持、帶來歡笑,焦慮憂鬱情緒旋即消退。醫療團隊雖秉持包容(containing)的態度[4],但有義務去提醒並鼓勵患者探索自己的困難。這種提醒經常將住院前的焦慮憂鬱給召喚回來,顯然不受此類病患歡迎,病患甚至會表示:住院後原本情緒已改善,但醫生護士反而成為其新的壓力,令其再度憂鬱。 至此醫病之間的治療聯盟(therapeutic alliance)也隨之惡化,對團隊的治療方針形成一大挑戰。也就是說,在此類病患的嬰孩式欲求(infantile wish)中,住進精神官能症病房之後就不應再焦慮憂鬱,不想接觸任何可能導致負面情緒的情境,也認為提供這種無憂無慮的聖殿是醫療團隊的任務。筆者對於此一現象的概括經驗描繪,和Steiner基於精神分析實作而發展的「精神避難所」意涵相近。而且,與一對一的個別治療、病患面對治療者單一客體相較之下,住院經驗中同時遇見很多客體,且共同生活,關係錯綜交織,特別容易將內在的此種病態人格結構呈現出來。 在筆者與精神官能症住院病患的工作經驗中,「精神避難所」的現象特別容易出現在具備邊緣型人格或自戀型人格特質的病患身上:邊緣型人格要躲避全壞客體的迫害,自戀型人格則無法接受自己有所不足、對客體有所需求,更不能正視生命中的失落。他們經常使用原始的防衛機轉--投射性認同,亦即自體(self)的一部分被分裂出來、投射入客體之中,特別是受傷、脆弱的部份,這部份的特質被主體(subject)歸屬於客體,它屬於自體這個事實則被否認。其病理性在於此機制被廣泛、過度且僵化地使用,以至於主體在關係中並未和真實、完整的客體連結。病患無法重獲因過多投射而失去的部份自體,終究導致自體愈加匱乏,因此更加倚賴病態的人格組織,這正是居住在「精神避難所」中要付出的代價。 團體心理治療的片段:關於受苦者與拯救者 接下來筆者將先呈現某次7D團體心理治療的一個片段,再加以探討。 團體一開始治療者對團體的宗旨做了簡短說明,成員也輪流自我介紹。接著陷入一陣沉默。 一位女病友A打破沉默,對治療者說「主題是什麼?沒有方向,大家就都言不及義,時間太常花在沉默上了。」一位男病友B淡然地附和「上次也是這樣。」 治療者(男性)說明道:「關於人際互動的議題都可以提出。病房中還有其他有特定主題的團體,我們這個團體比較不一樣。團體是大家的,大家可以一起來想議題。」 另一男病友C說:「那就來談伙食。這裡的餐點又貴又難吃,好像在餵豬。廚房是哪一位在管?」幾位病友表達對醫院伙食的評論,團體看起來較有生氣。 協同治療者(女性)說:「大家對飲食不滿意,我們會和營養室反應,但這是人際互動團體,還是討論關係的層面比較適當。」 年紀較長且尚未開口的男病友D緩緩地說:「在病房裡我的人際關係滿失敗的。我愈來愈退縮,常常一個人在房間裡看書,讀到的東西也不和人說。我羨慕B,他可以和每個人親切互動、有說有笑。」 年紀較長的女病友E說「看到你專心看書,我也會退縮,不知道怎麼和你說話」。 A嘗試鼓勵D,說:「當你看到我們在聊天時,我們真的很歡迎你加入。也許你覺得我們是年輕人,和你年紀有些差距,但我們沒把你當外人。」 E接著說「你們年輕人談的話題都很勁爆,有時候連我也覺得聽不下去,而D個性是那麼靦腆。」E轉而面對D說「你最近低潮,我不放心,其實只要你願意走出來、敞開心胸,就會好過一些。」 B思考片刻後對D說:「其實我們很希望和你談天,聽你說說人生經驗。人際互動真的很重要,對病情有很大的助益。我上一次憂鬱到有自我了斷的念頭,幸好有位朋友強迫我規律生活,不斷為我打氣,還硬拖我出去到處逛逛,我就漸漸好起來了。去分析自己的資源系統也很重要。對我誤解最深的反倒是家人,竟然曾經說我裝病!」B停頓一下又接著說「我建議你可以到山上大聲吶喊,有抒發的效果」。 C跟著說一句「對啦,你要走出來啦」。接著陸續又有幾位成員對D提出建議。協同治療者詢問D的感覺如何。 D對大家表達感謝,說「發現大家都這麼關心我,我好吃驚。我真是太封閉了。」 這個片段從表面上來看相當不錯,議題從和人際互動無關的伙食問題轉到關係的面向,某些團體成員要幫忙受苦的成員,符合「利他」的治療性原則,彼此間亦有正向的支持、鼓勵。但若是對這些病患已有些初步了解,再仔細地去檢驗團體的動力,將可以瞥見投射性認同和「精神避難所」的運作。筆者的假設如下:一開始的沉默令團體焦慮,團體期盼治療者指定議題、解除焦慮,但治療者堅持治療的姿態,成員彷彿空腹飢餓卻得不到治療者的「精神食糧」,於是忽然迸出醫院伙食的問題。 D是科學園區某公司的主管階層,家庭生活穩定,一向律己甚嚴,規則接受門診治療,本次因憂鬱症復發住院後,對所有治療活動皆盡力參與。當D真誠地說出自己的人際困難後,在A策動之後團體動力轉向,幾位成員紛紛對D表達善意與建議。A、B和E在團體佔據優勢者的位置,成為「拯救者」,忙著幫忙對方、表達關懷、提供建議,但潛意識有股強烈的需求,要把無助感和悲慘投射到客體上,如此才能「排空」自己無法承受的經驗,彷彿脆弱的部份不存在於自己心中。實際上在現實生活中,A是單親媽媽,長期關係不穩,經常過量服用助眠劑來規避痛苦;B近年來生意失敗,投資虧損甚多,且過往外遇多次,目前其妻對其不理不踩。但A和B的痛苦素材在團體歷程中不會出現。團體中反倒是D被擺在脆弱者的位置,是個「受苦者」,大量承接了其他成員的無助角色,雖然D表面上感謝大家賜予寶貴意見,實際上可能覺得別人的建議他都做不到,一定是自己不好,挫敗感更形增加,所以後來D又自責太過自我封閉。這就是投射性認同展現的一個實例。 走出「精神避難所」的某種策略—促發哀悼 本文所稱之「精神避難所」,指的是上述團體實例中A和B的心智狀態。由於這種病態人格組織的影響,病患很難從住院治療中獲益,反而會在住院中一再重覆過去的關係模式。病態組織的功能是規避痛苦與焦慮,維持某種不真實的內在恆定,而治療者或醫療團隊的思考可能破壞此內在恆定的既定秩序,因此病態組織不允許。 面對這類病患,任何心理治療的介入都非常困難,不過,Steiner認為即使面對這種僵局,透過心理治療達成精神改變依舊有可能,只是漫長的時間是必要的。他並非唯一的樂觀者。早在1957年發表的重要論文中,英國精神分析師Wilfred Bion基於他和精神分裂症患者的精神分析工作經驗,就曾宣稱他不認為自我可以完全和現實斷絕接觸,只是在意圖破壞現實或破壞對現實覺察的全能幻想宰制下,自我和現實的接觸遭到遮蔽。也就是說,即便是在精神分裂症病患身上也存在著「非精神病的人格」[5]。筆者依此推測,類似A或B的病患從未出現精神病症狀,其精神病理較精神分裂症輕微,所以同樣存有「非精神病的人格」,那正是治療者要努力連結的部份,即便只是一瞬間。 首先,如果治療者承認病患內在病態組織所造成的全能感,他就比較不會去面質或和病態組織正面對決,因為那經常是徒勞的。承認這個全能感是構成病患內在生活精神現實的一部分,有助於治療者和病患雙方和此全能感共存,但不屈服於它,也不猛烈地面質它。治療者對此全能感將逐漸瞭解更多,結果它對病患人格的掌控將減少。再者,治療的機轉在於經由哀悼,也就是真正去經驗生命中愛的客體的失落,投射性認同就可能反轉,先前歸屬於客體的部份自體因此歸還主體,主體因之漸趨豐富;而主體可以比較真實地看待客體,不再因部份自體的投射而扭曲。 然而,在治療現場該怎麼做呢?精神分析取向者通常拒絕提供速成的答案,因為那並非分析工作的方式,分析歷程必須是經由診療室裡的當下兩造共同建構。但上述團體心理治療的片段,筆者的觀察是已在病房團體中重覆出現,亦即在不同的時空脈絡下,另一群完全不同的住院病患組成團體,也會出現相同的團體動力。所以在筆者每週與醫療團隊於團體治療會後討論激盪之下,形成一些可操作的介入模式。筆者常提醒團體中的治療者和協同治療者,除了針對個別成員的介入外,可以把團體整體想像成一個客體,彷彿是團體其實多了一名隱身於後的成員叫做「當下的團體文化」或「團體動力」,那正是治療者需要去詮釋的對象。 治療者詮釋的功能在於減少投射性認同,協助病患整合分裂的部份自體,促發哀悼的發展。例如治療者可以說:「團體中好像只有D有人際關係上的困難,其他成員都很熱心地給D建議,卻都沒有提到自己有沒有過關係上的困難。大家過去經驗過什麼類似的經驗嗎?或許這一部分很難在團體裡面說。」用意是鼓勵成員自我反思,思考自己脆弱的部分,以減少投射性認同。如果病患可以接近自己的脆弱面,就有可能進一步去思考重要客體的意義,以及自己對客體的需求,而非一直否認。或者,治療者可以說:「團體很替D擔心,提供許多建議,但似乎忽略了D也有他的能力,用他的方式和步調來處理事情。例如,D敢在團體中說出他的困難,這一點就很不容易,也很勇敢。」用意是協助D收回其有能力的部份,而非一再因團體動力而陷於無助、自責的泥沼中。 結語 筆者並不相信治療者說出上述詮釋之後,病患就會有突飛猛進的轉變。要協助病患走出內心的「精神避難所」,數年的長期抗戰是必要的。筆者逐漸接受住院治療只是病患長期治療—包括精神科門診治療或門診之心理治療—的一小部份,因此住院治療效果成敗並非臨床處遇的重點,首要之務仍在於維繫治療者/醫療團隊心智的存活,並將此心智提供給病患「非精神病的人格」,盼能播下轉化的種子,未來有機會萌芽;但面對病患的病態人格組織,治療者的態度是不屈服也不猛烈面質。就這一點而言,治療者的信念與意志比起技術層面委實重要太多。 治療此類病患必然會給醫療團隊帶來許多情緒上的勞苦重擔,本院獨立之精神官能症病房自1993年十月創設以來,所有曾經來過的工作人員肯定心有戚戚焉。不過,在筆者一本關於人格疾患專書的第一頁上,寫著知名司法精神醫學專家John Gunn教授的一句話:「如果精神醫學放棄所有困難的病人,那麼社會就會放棄精神醫學。」[6]筆者多年來一直將這句嘉言銘記在心,並且堅信:協助這些身陷「精神避難所」的病患,確實為松德院區的醫療特色之一。 致謝 感謝心身醫學科陳冠宇主任和7D病房于宗梅護理長四年來的扶持鼓舞。 參考文獻 1. Steiner, J: Psychic Retreats. London: Routledge, 1993: 1-63. 2. Klein, M: Some theoretical conclusions regarding the emotional life of the infant (1952), in Envy and Gratitude and Other Works 1946–1963, London: Hogarth Press, 1975: 61-93.(呂煦宗、劉慧卿譯:嫉羨和感恩。台北:心靈工坊出版社,2005。) 3. Klein, M: Notes on some schizoid mechanisms (1946), in Envy and Gratitude and Other Works 1946–1963, London: Hogarth Press, 1975: 1-24.(呂煦宗、劉慧卿譯:嫉羨和感恩。台北:心靈工坊出版社,2005。) 4. Bion, WR: Attacks on linking. Int. J. Psycho-Anal 1959; 40: 308-315. 5. Bion WR: Differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities. Int. J. Psycho-Anal 1957; 38: 266-275. 6. Gunn, J: (1992) Quoted in dedication of Dowson, JH & Grounds, AT: Personality Disorders: Recognition and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 1995.
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