思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(松德院區年報2010)倫敦三所精神分析心理治療訓練機構的訓練架構與內

思想起中心執行長註: 2010年松德院區年報在陳喬琪教授促成下,今年以心理治療為專題,再配合松德院區(原:台北市立療養院) 41周年院慶與思想起心理治療中心開幕誌慶,讓此次松德年報得以顯現松德院區的重要特色之一。雖然曾宗盛教授、束連文主任、陳冠宇主任、董秀珠社工師與楊連謙醫師並非思想起工作團隊成員,但是為了完整呈現年報內容與松德的特色,以及此年報每篇文章皆是多年經驗的結晶,值得深入閱讀與思考之處,思想起部落格特闢專區呈現年報所有文章。 (主文) 摘要 主要根據作者在倫敦Tavistock Centre, Portman Clinic與Tavistock Centre for Couple Relationships三所精神分析取向心理治療訓練機構的受訓經驗為主,佐以在倫敦的其他學習見聞,陳述該三所機構發展的歷史背景、目前訓練課程的規畫與架構、訓練課程的實質內涵與技能目標,以此做為本土未來發展精神分析取向心理療訓練的參考。 關鍵字:精神分析、精神分析取向心理治療、心理治療訓練、Tavistock Centre、     Tavistock Clinic、Portman Clinic、Tavistock Centre for Couple Relationships 前言 2008年9月到2009年7月,我以「難治精神問題」為主題,部分接受臺北市衛生局與臺北市立聯合醫院的補助,部分自掏腰包,前往英國倫敦接受精神分析取向心理治療的訓練,受訓單位Tavistock Centre(或稱Tavistock Clinic)、Portman Clinic以及Tavistock Centre for Couple Relationships(TCCR)是彼此有著密切關係但是又各自獨立運作的機構,多年來對於大倫敦地區的無數民眾與專業人員提供教學、訓練與直接服務。為文之時,正值臺北市立聯合醫院松德院區籌畫中的精神分析取向心理治療(訓練)中心初上軌道的階段,忝為其中的核心幹部,此時是一個好機會討論心理治療的相關訓練議題,記述近一年來在倫敦接觸心理治療訓練的見聞。儘管之前蔡榮裕、陳俊澤、邱顯智、許欣偉、李儒卿、邱智強、葉怡寧等人已先後前往Tavistsock Centre,並從各自的角度陳述過相關的經驗(李儒卿,2004;邱智強,2006;邱顯智,2003;許欣偉,2005;陳俊澤、劉佳昌、蔡榮裕,2005;葉怡寧,2006;蔡榮裕,1999),但是本文將比較多的重點放在心理治療訓練機構的整體訓練架構與核心內涵上。 訓練機構簡介 Tavistock Centre於1920年由Dr. Hugh Crichton-Miller成立於倫敦的Tavistock Square,成立的目的是希望藉由提供治療以研究心理健康問題的社會預防與治療策略,並且將技巧教導給其他專業人員。長久以來,它一直是一所以精神分析取向心理治療為主的訓練中心,發展迄今,該機構雖然不再以精神分析為單一的治療取向,而同時加入了系統理論以及其他與人類發展有關的觀點,並且已經決定在可預見的未來引進認知行為治療的訓練,但是其所強調的精神分析傳統仍相當根深蒂固與紮實,只是隨著時代的演變,不斷地修正與擴大固有的觀念與應用的範圍。該機構的服務內容也涵蓋了個別治療、配偶治療、家庭治療、團體治療以及組織諮詢與個人諮詢,企圖將精神分析與更廣泛的其他心理學理論、研究成果與實務要求進行適當的融合,以藉此服務個人、家庭、以及更廣大的社會大眾。在Tavistock Centre中包括成人部門、兒童與家庭部門、青少年部門,各部門之間彼此有相當的獨立性。 Portman Clinic成立於1931年,主要目的在從精神分析或心理動力的角度研究與處理非法行為者、性倒錯或性偏差以及有暴力、犯罪行為的加害者,包括兒童、青少年與成人,同時也提供訓練與諮詢給服務於該領域的心理衛生專業人員,是一個以司法心理學與心理治療為主的機構,處理的對象有許多是實務上所謂的「難治的病人」,包括物質濫用者、精神病人、人格違常病人、性倒錯、具有社會病理的病人等等。 Tavistock Clinic與Portman Clinic分別在兩棟相鄰的建築物中,2006年合併成為The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust,不再隸屬於政府的衛生部門,因此在運作上有更大的自由度,同時也納入了更多有興趣加入的人員。 除了提供病人與家屬各種門診型態的衡鑑、諮詢、間歇性的處遇、長期的治療等直接服務之外,在教學訓練方面,該機構擁有291名以上的臨床工作者暨訓練者,來自不同的專業訓練背景,包括兒童、成人與系統心理治療師,臨床與教育心理師,護理人員,精神分析師,精神科醫師與社會工作人員,因此學員也來自各種不同的專業背景、甚至不同的種族背景,在這個訓練機構中強調包容與融合各種的人類差異。在一年中可以提供75種左右的訓練課程給2000名左右的學生與從業人員,此外還有定期或者不定期舉辦、持續半天到五天的工作坊、每週進行的講座、或者督導團體,作為專業人員繼續教育的一部分。大部份的課程安排採取循序漸進的方式,從基礎到中階再到高階課程,學生可以依照個人的條件與狀況選擇從某一個階段加入,或者在某個階段退出。在研究所與學術課程部分,該機構與University of East London(UEL)、University of Essex(UOE)大學合作,有部份的課程可以授予碩士學位、甚至博士學位。 在研究方面,這兩個機構也與倫敦附近的一些大學合作,對於心理治療實務工作進行學術研究。一些議題例如:憂鬱症、嚴重的人格違常、心理創傷、嬰兒觀察、飲食疾患、自閉症、學習與發展障礙、性別認同障礙、兒童虐待、司法心理問題、依附關係、團體與組織諮詢,成為該機構頗受重視的議題。因此,在臨床實務與督導、教學訓練、學術研究與組織管理等層面產生了緊密的結合,形成一種彼此增益的發展(the Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, 2008)。 TCCR成立於1948年,由於Family Welfare Association與Tavistock Clinic的工作人員所組成,成立之時有四個指導方針:1.連結訓練研究與病人工作,彌合理論與實務的間隙,形成與檢驗工作假設,三者之間維持平衡關係。2.人類的團體行為問題只有在治療關係情境中才可以深入研究。3.要形成了解需要結合反思以及從實際診斷與處理病人問題當中得到的技能。4.能與人們同在才可以獲得有效的東西。這四個方針到目前依然適用。TCCR的主要目的是要改善成人配偶關係的品質、避免家庭瓦解並增進兒童的福祉。和The Tavistock and Portman NHS Foundation Trust一樣,該機構同樣在提供諮詢、諮商與治療等直接服務、實務訓練與督導以及學術研究等方面齊頭並進,差別只在於服務的對象是配偶與家庭,在主題方面則以關係諮商、配偶心理治療、心理與性治療(psychosexual therapy)、離婚與分離、親職功能、領養與收養、不孕等等,並且與UEL合作提供碩士與博士學位的課程。在我前往受訓之前直到我受訓結束,TCCR一直位於Tavistock Centre的三樓,但是在2009年9月的時候已經遷移到倫敦第一區靠近倫敦大學附近了(Tavistock Centre for Couple Relationships, 2008; the Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, 2009 )。 訓練架構與課程內容 前述三個機構的定期課程基本上每週進行,但是因為課程的規劃者的理念不同,因此會涵蓋不同的組成單元,這些單元不外乎: 1. 理論課程:以演講或者閱讀討論的形式呈現。 2. 觀察:進入觀察對象的生活場所進行每週一小時的觀察,將觀察內容做詳盡的記錄,然後回到小團體中報告。 3. 工作討論:小團體的方式進行,每位成員輪流報告自己工作場所中的實務經驗。 4. 臨床工作與督導:需要實際接案進行個別治療,然後在更小的團體中(通常是三到五個學員)與督導討論。 5. 經驗性團體:學生就是團體成員,類似一般的治療團體或者W. R. Bion所說的歷程團體,從中體會團體經驗發展的歷程與動力。據我的觀察,涵蓋此一要素的課程往往是在實務工作中會受到比較大心靈衝擊的課程,例如:創傷、嚴重心理病理或者司法病人,或者課程本身就與團體或者組織經驗比較有關。 6. 個人的心理治療:只要參加的課程需要實際進行接案,學員就必須接受個人每週至少一次的心理治療。 7. 學術研究:選擇碩士或者博士學位課程的學生,與指導老師定期討論。 以上每個單元持續的時間大部分是七十五分鐘或者稍短,大部分的課程會有三個單元。理論課程純粹是知識上的傳遞與溝通,觀察的部分是蒐集、評估以及理解資料與人際行為的方式,工作討論以及臨床工作與督導二者則將各種概念與理論付諸實現、使之與實際現象和實務工作形成對話、並得到進一步的精練,經驗團體與個人心理治療則將探索的焦點從病人身上轉到治療師自己個人,學術研究的部分則以可被接受的科學標準進一步省察與整理前述從理論、實務與督導、個人經驗中得到想法。 以下就三個機構的主要課程各選擇一或兩個例子進一步說明。 (一)The foundations of psychoanalytic psychotherapy: 這是Tavistock Clinic一個為期兩年、可以授予碩士學位的課程,主要目的是讓學生可以用精神分析的方式思考他們自己的工作,探究自己是否想要進一步探索精神分析取向的心理治療。課程中的一個重要面向是從跨文化的角度思考心理治療,因此講師的選擇也涵蓋了多種的文化與種族。 這個課程包括臨床工作與督導、工作討論、理論課程、工作坊四個單元,除了工作坊之外,其他單元都每週進行,其中臨床工作與督導是因為學員需要實際接案而產生的單元,另外一個因此延伸的訓練是學員必須接受每週至少一次的個人心理治療。 臨床工作與督導採用三到五人的小團體方式進行,由不同的督導者在各分組中帶領正在接案中的學員一起深入地思考治療工作中的移情與反移情現象以及病人的心理病理與心理動力狀態,學員們嘗試將理論部分所學到的東西應用於實務工作中。 理論部分的內容涵蓋一般心理治療簡介與基本概念、重要治療議題、心理病理學、佛洛伊德、Anna Freud、客體關係(如:Klein、Segal、Rosenfeld、Bion、Winnicott、Bowlby、Post Kleinians)的理論與概念、特定對象或者主題(如:創傷、難民、認知行為治療)。課程的老師眾多,來自不同的專業背景,可以聽到不同講師對於類似或者不同主題的類似或者共同看法。 工作討論在大團體當中進行,人數在15人左右,由已經開始接個別心理治療的學員輪流報告病人的治療進展,所有團體成員從不同的角度提出看法與解釋,從整個學習過程看來,學員的理解與進展速度超過一般想像。和前面描述的工作討論會不一樣的地方,除了團體人數之外,在小團體中有更多的機會討論到治療師本身的反移情議題,在大團體中則凝聚了更多不同的觀點。 工作坊每個學期安排兩到三次(一年有三個學期),平均大概四週一次,每次的主題不同,內容主要為了補充此課程設計的不足,因此會邀請中心其他課程的老師來分享經驗或者教學,例如:五歲以下幼兒、兒童、難民、家庭、團體工作。 (二)Understanding Trauma: 課程的主要目的是用精神分析的角度了解創傷事件對於心靈所造成的衝擊、擴展與深化精神分析對於受創的個人或團體的治療工作可以做出的貢獻以及該取向與其他模式之間的關係、省思自己的工作以及和受創者一起工作對於自己所造成的衝擊、提供支持與多元的學習環境讓學生可以從自己與他人的經驗中學習。因此,這個課程的應用性比較高。 課程包括理論、工作討論與經驗性團體三個部份,理論課程所討論的都是和創傷有關的文獻與概念,例如:Tavistock的工作模式、防衛機制、認同與投射性認同、強迫性重複、行動化與修通、涵容(containment)、象徵化的能力、哀悼與憂鬱、死亡本能、童年創傷、累積與複雜的創傷、集體創傷、安全感、創傷的神經基礎以及其他各種形式的創傷與各種不同類型的受創對象。 工作討論部份所報告的經驗也都是成員和有心理創傷者一起工作的經驗,討論過程中發現比較受創的病人通常也是心理衛生服務中比較被忽略的病人,例如:慢性精神病人、人格違常病人、青少年與兒童虐待病人、司法犯罪病人,因此難治病人往往也是有著複雜或者重複創傷的病人。討論中同時也看到在處理這些病人時,心理治療師本身的反移情反應以及替代性受創反應經常是普遍存在的,這些創傷反應不僅垂直地在一代與一代之間傳遞著,也平行地在病人—專業人員、專業人員—專業人員之間傳遞著。 比較特別的是經驗團體部份,安排在當天課程的第三個單元,感覺好像想要整理理論與工作經驗當中未消化的經驗,可是除此之外,每個成員又都參與在經驗團體中,體驗團體歷程中的種種明確或者不明確的感受與想法,這個經驗對於每位學員來說,都造成不少的壓力,但是相較於其他課程,成員之間所形成的關係卻是最緊密的。雖然第三個單元被稱為經驗性團體,但是對於我來說,所有對於參與機構的經驗,都有相當明顯的個人經驗面向可以體會,也讓我從中間接體會到在受到重大的生命經驗衝擊之後,所呈現的暫時性失序的心理狀態,然後又慢慢統整自己、克服焦慮而進一步成長的過程。 (三)Forensic Psychotherapeutic Studies: 這是Portman Clinic為期兩年的碩士學位課程,在1989年即開始成立,用意是要反思心理動力的概念如何應用在司法病人身上,課程的主要目的有:1.對於犯罪背景中的侵害行為產生心理動力的理論理解。2.應用前述理解於工作中,並與其他專業合作。3.衡鑑加害者,包括危險性。4.協助犯罪與司法領域的其他專業處理民事與刑事報告。5.累積並反思臨床處理司法病人的經驗。 課程的組成單元類似於前述Tavistock Clinic的The Foundations of Psychoanalytic Psychotherapy課程,但是增加了每週在課程結束之前的回顧團體此一單元,但相對地沒有一學期三次的研討會。因為此一課程也需要接案,因此參加的學員需要接受每週最少一次的個人心理治療。 此課程的結構經常調整,比較固定的是理論部分,第一年的理論課程偏向於基本概念的理解,涵蓋司法心理治療的一般發展、理論與技術層面,和Tavistock Centre不同的地方是比較強調發展的觀點以及某些與司法實務比較密切相關的主題如攻擊、防衛、分離與失落、衝突、行動化、負面情感與關係。第二年則是基本理論在司法心理治療的進一步應用,主題涵蓋不同類型司法病人的心理病理學、不同司法場所與治療形式的應用以及某些特定的議題如:羞愧、罪惡、性倒錯、性格違常、創傷、暴力與危險、評估與診斷。 2008-2009的課程設計中有了一個重大的改變,原有兩年的課程拆解為兩個一年的課程,即初階與進階課程,課程單元中並且納入了觀察單元,學員必須進行兒童與司法獄政機構的觀察並且向團體報告。 (四)Psychoanalysis, attachment, and couple relationship: 這是TCCR的兩年課程,完成各項要求可授予碩士學位。課程的主要目的是要加深對於配偶關係之間的動力的理論性理解,知道如何透過客體關係與依附理論來理解配偶關係並將之應用於配偶與家庭工作中,學習質性研究法以及該方法在發展以證據為基礎的實務工作中的地位。這是最近幾年才新成立的課程。 課程每週進行,依照前述目的涵蓋理論課程、工作討論與學術研究三個單元。該課程的理論部份呈現了相當的企圖心,想要結合精神分析、依附關係、心理動力、系統與配偶與家庭的心理學理論,因此在閱讀內容上涵蓋範圍相當多樣。在工作討論的部份,幾乎參與的成員手上都有正在進行的配偶諮商或治療,每周輪流由學員提出案例供大家討論,嘗試將理論所學到的知識與實務工作進行結合。過程中我體會到配偶治療中具有與個別治療特別不同的、但是卻更完整的夫妻雙方的歷史與敘事,夫妻雙方之間的關係,夫妻個別與自己的父、母親以及(一位或兩位)治療師之間的關係,治療師—治療師此一象徵性配偶之間的關係(如果有兩位治療師的話)。 學術研究的部分則具有濃厚的學院色彩,成員必須學習各種量化與質化的研究方法,並且定期和論文指導老師討論研究進度。 訓練的核心技能與內涵 大倫敦地區有很多的精神分析取向心理治療訓練機構,例如:鄰近Tavistock Clinic的精神分析機構Society of Analytic Psychology(SAP)、Anna Freud Centre、Institute of Group Analysis(IGA)、Institute of Psychoanalysis(IOPa)以及靠倫敦西南區的Lincoln Centre。而據我所知,全英國的相關訓練機構則有至少十幾個。2009年6月6、7日British Psychoanalytic Council(2009)結合英國主要的十幾所精神分析取向心理治療訓練單位,在倫敦舉辦了主題為「精神分析取向心理治療的現況」(Psychoanalytic Psychotherapy Now)的一連串研討會,與會人員針對英國過去、現在與未來在精神分析取向心理治療研究、訓練、實務與政策等方面的相關議題進行了廣泛的討論。其中有一場討論會由Jeremy Holmes與Alessandra Lemma主持,重新思考了二十一世紀心理治療訓練的內涵,探究受訓者應該學會哪些基本態度與核心能力(British Psychoanalytic Council, 2009)。Lemma目前在英國倫敦大學臨床健康心理學系的精神分析單位服務,在她所提出的訓練架構中,精神分析取向心理治療受訓者的核心能力應涵蓋一般心理治療與精神分析兩部分技能,而後者主要是維持一種分析態度的技能,包括基本的分析/心理動力技能、特定的分析/心理動力技巧、和處理特定問題有關的技能與調整以及後設性的技能幾個部分。以下將Lemma當天所提的架構整理如表1 Centre for Outcomes, Research & Effectiveness (CORE) , UCL,2010)。 表中呈現的概念比較抽象,未涵蓋所有的訓練內涵與細節,而是主要核心技能的綱要,是精神分析取向心理治療訓練落實之後的成果,也是前面各種訓練活動(具體方法)所想達成的目標。換句話說,各種訓練活動的設計是架構,而各種技能則是融入這些訓練活動中的內涵。 (註:圖表無法在此呈現,請下載全文第九頁) 結語 截至目前,臺灣的專業人員前往英國各地接受各類心理治療相關訓練的人數,估計至少在二十人以上,受訓地點高度地集中在大倫敦地區,受訓機構也高度集中在少數幾個知名的單位,除了Tavistock Centre之外,還有倫敦大學、Institute of Psychiatry(IOP),受訓期間則大約在一年到兩年之間,極少數的人會超過五年以上。除了英國之外,還有其他人們前往美國或者法國接受訓練。所以除了極少數的人有幸接受比較系統與完整的精神分析或者心理治療訓練之外,大部分人們的學習經驗相對比較表淺與片段,但是如果可以集結這些片段經驗,或許可以構築成一個比較完整的心理治療訓練圖像,做為國內未來發展精神分析取向心理治療訓練的參考。 儘管已經開始運作一段時間,臺北市立聯合醫院松德院區的心理治療訓練中心預定在2010年4月間正式開幕,以該院區現有的人員為核心幹部,同時也招募了幾乎全臺灣可用的訓練師資,嘗試師法Tavistock Centre的訓練架構與內涵,在臺灣本地建立在地的訓練與實務經驗。2009年12月松德院區舉辦第二屆臺北心身醫學和心理治療國際研討會,邀請Tavistock Centre的學務長Trudy Klauber 與首席兒童心理治療師Biddy Youell前來,利用空檔時間參加當時正在興建中的訓練中心硬體建築,Klauber不經意地說好像是一座矗立(象山)山頭的城堡,是一個鮮明的目標,未來勢必吸引眾人的目光與意見,因此她提醒我們需要當心。「城堡」真是一個巧妙的比喻,可以引發許多聯想。使用本地的比喻來說,也可以說它是一座大廟,足以吸引各式好奇的人們前來參觀、朝聖、奉獻、共修或者詆毀。 目前訓練中心物理性的建築與課程規劃初具雛形架構,未來究竟要在這樣的外在架構下實現什麼樣的實質內涵,有待時間的考驗與淬煉。直覺上感受到一股人氣正在緩慢地凝聚與匯集,彷彿醞釀著一場歷時性的心理治療造山運動。在臺灣的這一小方精神分析取向心理治療的心靈土地上,過往沒有太多父母長輩的指導,現在則仍然需要靠兄弟姊妹互相提攜,摸索著學習精神分析取向心理治療的語言,並嘗試地唱出本土的精神分析取向心理治療歌曲,不僅受西方取經的漂流聲浪影響,更紮根在本土的生命實踐經驗中。 參考文獻 李儒卿(2004)。兒童青少年嚴重精神病性行為發展理論、評估及治療策略探討-- 倫敦塔非史塔克中心模式。臺北:政府公務出國報告編號C09403621。 邱智強(2006)。生物精神醫學。臺北:政府公務出國報告編號C09402295。 邱顯智(2003)。兒童精神疾病之心理治療。臺北:政府公務出國報告編號C09204987。 許欣偉(2005)。心理創傷相關疾患之治療及處遇。臺北:政府公務出國報告編號C09402144。 陳俊澤、劉佳昌、蔡榮裕(2005)。精神分析心理治療及其臨床應用:塔為史托克模式。北市醫學雜誌,2(12),84-91。 葉怡寧(2006)。理論精神分析研究與老人動力取向治療。臺北:政府公務出國報告編號C09503038 蔡榮裕(1999)。英國精神分析暨心理治療進修報告。臺北市立療養院八十九年年報,130-136。 British Psychoanalytic Council(2009). Psychoanalytic Psychotherapy Now Conference. Held on 6, 7 June 2009 in Mermaid Theatre, Blackfriars, London. Centre for Outcomes, Research & Effectiveness (CORE) , UCL(2010). The Psychoanalytic/Psychodynamic Competences Framework. Retrieved on 18 March 2010 from http://www.ucl.ac.uk/clinical-psychology/CORE/psychodynamic_framework.htm. Tavistock and Portman NHS Foundation Trust(2008). Training and Academic Prospectus 2008-2009. unpublished pamphlet. Tavistock Centre for Couple Relationships(2008). 60th Anniversary- A Year in brief. unpublished pamphlet. Tavistock Centre for Couple Relationships (2009). Tavistock Centre for Couple Relationships Homepage. 10. 03. 2009 retrieved from http://www.tccr.org.uk/ .
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