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思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center
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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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思想起創傷工作坊04-15-2010

2010年3月,我們從Ms Caroline Garland Taylor為英國精神分析學會的public lecture: Trauma and the possibility of recovery (收錄在Introducing Psychoanalysis: Essential themes and topics. 2005)開始,文中Caroline對創傷及崩潰的本質簡單說明,特別聚焦在Freud提出protective shield 及binding概念,以及提出創傷與過去經驗的關係,創傷過程中的認同及哀悼過程;並對治療做了粗步介紹,特別是提醒治療師一直想要做些什麼(do something)有可能背後隱藏對無望感的行動化。接著我們細讀Caroline提出的三個臨床案例,分別由學員整理如下,我們希望藉由臨床案例反覆思索精神分析的意義。 案例一:認同「拒絕的客體」(rejecting objects) 李明瑄,陳俊澤整理 我分析的病人—A先生,他常稱呼自己為「頂尖律師」。他曾經是獨生子,如同那些戰爭時期的嬰兒一樣,在他四歲半時第一次見到他爸爸,在那之前,他只跟他媽媽還有她的兩個姊妹一起住。他無法原諒他爸爸或媽媽這樣的團聚,這讓他暴露在伊底帕斯情節的痛苦中,並支配了他的成人生活,包括他的家庭跟工作,甚至整個分析。 在某個星期二早晨,我突然覺得不舒服。我必須在家打電話給他取消星期二與星期五的治療,並告訴他我會在星期一回來工作。A先生所有的治療都在早上七點,星期一他沒有來也沒有留言。大約七點二十分時,我下到大樓的前門去拿報紙,我在信箱中發現他的紙條,他必須「為了一個重要會議提早衝去上班」,在他前往重要會議的路途中,剛好有時間寫了這個紙條,把它放進信封中並且繞路送來。星期二時他遲到了20分鐘,而且似乎忘了他昨天沒有出席。在剩下的半個小時中,我們對他昨日未出席一事--這個重要會議的意義--做些討論,我以為他「知道」他必須要翻轉我對他做的不舒服事件—取消上週治療。不意外的,他星期三的治療也無預警缺席。我在非常短的時間內取消兩次治療與他無預警的兩次缺席相符合。我在週二的詮釋並沒有觸動他在數字上打平的急迫衝動。 這個片段與Freud的孫子玩毛線球有相似的特徵。在這些案例中的創傷經驗,是痛苦但卻是必要的成長階段的之一:一個男孩暫時被一個女人--母親--以一個實際或是移情的方式留下。在這兩個案例中,母親被視為一個核心象徵:一個好客體,儘管她缺席;小孩帶著她與爸爸的兩人關係的知識掙扎的成長,他被拋棄了。在這兩個案例中,有個原始行動的逆轉傾向:那個被拋棄的人現在變成拋棄者,或拒絕者。這意味著在某些時候,個案必須在自己停留在只有他自己,而且將自己一分為二,他現在呈現出自己與母親(或移情中的母親);在一些重要關係中,認同離開的母親,在互補的方式中,他人(原初離開者)現在被認同為被離開者,所以同時是內射認同與投射認同。被內射客體明顯的已經被投射一些更複雜的感受。律師的缺席行為彷彿是一個「頂尖的人」(分析師)對他看不起的一種侮辱,它可能反映出父母缺乏對於他所承受的可怕震撼:當他父親回來並突然的奪走他唯一獨有的母親的理解。在毛線球遊戲中,客體的離開是惱人的頻繁,雖然她一樣會回來。在兩個案例中,必須處理的是,被焦慮的事件卡住的經驗,這些經驗無法適當的定位在心中和無法被想起,這些經驗以一個自我可以忍受的形式,象徵的上演或重演。 然而,這兩個事件也有重要的不同。前者,頂尖律師無法忍受知道他對我的缺席有任何感覺。也許,這會讓他覺得渺小與不重要,如同當他那個偉大、強而有力的軍人爸爸再次回家並搶走了他的母親一樣。這些感覺--上演反轉的全面程序,並仔細觀察對我的影響--必須被完全排空。而Freud的孫子有某程度的覺察當他母親離開他感覺難過,但當她回來時他感覺無比喜悅(Da)。 案例二 對於失去客體( lost objects)的認同( identification);心智的修復 林育如,陳俊澤整理 我下一個更為複雜的例子,顯示了一些病人如何在經歷一段時間之後,開始有了小進展,放棄了防衛式的認同,朝向心智的復原。雖然這些改變是會變動起伏的,然而進展是很真實的。 23歲年輕女生B小姐,是家裡唯一的小孩,呈現出處於極度震驚與崩潰的狀態。在經歷一件極度創傷事件後,他努力維持著他的心智功能。他的媽媽最近被他先生(也就是B小姐的繼父)用鐵鎚殺害,他繼父在事發後試圖自殺但並未成功,在我與B小姐第一次會談時,他繼父仍昏迷並在加護病房中。在第一次會談時我感覺到他所經歷的劇烈事件所造成的強力影響。他對於被殺害的媽媽的認同,拒絕承認失去他,並且以認同的方式使他媽媽仍存在,好像他也失去了他的心智,他也被鈍器揮打到頭部。在這情況下他完全沒辦法使用語言。有幾次他進入一種無法說話、恍惚的狀態,這嚇到他男友,也因此叫了救護車兩次。其他時候,他無法表達出有意義的話語,只是不斷過度興奮地訴說一切從謀殺後,他計畫想為自己整理解決的事。 在第一次會談的時候,我想我看到他開始用來解決問題的方式,這就是將他的媽媽分裂成兩個。在他心裡藏著一個秘密的媽媽仍然生動地活著,而他可以安心地認同這個媽媽。另外有一個被殘忍殺害的媽媽,他必須除掉他。因此他使用一些方式,例如,在他對我表達謀殺當時現場所發生的事時,他是以一種非常逼真生動的方式,讓我感到很震驚,幾乎有一段時間無法呼吸過來。 我試圖向他描述,他讓我對這個謀殺感到恐懼,就如同有位被謀殺的媽媽在我身體裡面,因此他能夠將另一個還活著的媽媽保留給他自己,遠離危險。他對這個詮釋很驚訝也有些被釋放的感覺。第二次會談開始時,他再回到那時候的詮釋。他說他在上次會談結束後跟他男友說,當他向我描述他媽媽是如何過世時,我表情有些變化了,他說他並不覺得我是以一種「喔你好可憐」的方式來與他互動。他說:你知道我的意思嗎,治療師並不都能在適當的時間表達與有適當的表情,但事實上這很真誠,這讓你感到「喔天阿,好可怕」--奇怪的是,這事情是發生在我身上,但是是你覺得「天阿,好可怕」。 我並沒有收下他對於心理治療師較輕蔑的描述(cow of a psychotherapist),因為我需要去函容他有活力的時刻。不是所有他對媽媽的攻擊都投射到他繼父身上。我想這讓他能夠表達他對他媽媽的恨,媽媽離開他使他成為孤單無助的恨、以及因為我在週末離開他的恨。雖然有這冒出來的攻擊,在這年輕女生身上仍保留強力的認同,而不是對於謀殺事件「心智層面」上的想法。 有幾個星期,他非常想要懷孕,讓他在心裡的媽媽能如實地存在。這也代表他試圖抓住一些新的想法,這讓他能夠有極大的釋放感,當他的心裡佔據這些思考,就能可以把對謀殺過度生動的想法推開。有時候認同會轉為認同他的繼父,有時他很害怕他會殺害他。事實上,幾個星期之後,他表現出一種象徵謀殺意義的行為,這也是他進一步嘗試去除他被謀殺客體阻礙的感覺的方式。他把繼父的衣服和一封很暴力攻擊的信放進與他繼父外遇對象的信箱內。在這個行為中,他並不是真的殺了誰,但是一種代替的、象徵的謀殺方式。很重要的是,他包含了身體的部分(衣服)和心理的部分(信件)。當極度的悲痛產生投射時時,這兩部分都會出現。這時一個改變產生了,他對被殺害的媽媽內射的認同。(謀殺可以被視為對自殺的防衛式反轉。) 十八個月之後,有一個更大的進展,他認同的行為改變了,他開始有能力以思考的方式象徵行為,就是從語言表達出希望,代替真實的行動。他告訴我在他頂樓房間中仍然保留著他媽媽在被殺害時穿的沾有血漬的禮服,上面還有一些汙漬和毛髮。這外在物體代表了他媽媽最後的樣貌,而他無法將他丟掉。他常常說他想要將他的髮型變成他媽媽那樣,穿上那件禮服,去找他在監獄中的繼父,好讓他繼父經歷這生最害怕的事。但是他說「我不會這樣做」。這裡這個認同更為複雜,認同了被殺害的媽媽,成為復仇的鬼魂,也同時認同了迫害者,給他媽媽此生最害怕經歷的人。在他心裡的憤怒有很重要防衛的功能,如同倖存者忍受極度不穩定情緒(PTSD症狀)的面對方式,被撕裂、崩潰的自我能以憤怒的形式再重新重組,造成某種危險的人格特質(borderline 人格中的激烈憤怒可能是因此產生)。 在十八個月之後,這個年輕的女生生了一個健康的小女嬰。一開始時,他對於嬰兒的健康太過於焦慮,讓他在半夜時會因擔心嬰兒死了,抱著昏昏欲睡的嬰兒衝到醫院。在這邊認同是他成為失敗的媽媽,如同他自己的媽媽一樣。對他來說,嬰兒的哭聲也是他自己的哭泣,這對他而言是無法忍受的。然而,兩個月之後,當新家庭安頓下來之後,他跟他先生決定試著把嬰兒從他們床上移到嬰兒床。他決定當嬰兒哭時他會將他抱起,但會再把他放在嬰兒床裡,而不是放在他們床上。我們可以看到他努力試著讓自己從認同哭泣的嬰兒中釋放出來,擁有好的媽媽、能照顧好小女嬰的功能。然後他告訴我每一次嬰兒哭的時候,他會衝去說「媽媽來了,媽媽來了!」這是我看到他少數幾次真的落淚的時刻。他說「我這樣告訴他,但我也是在這樣對我自己說,雖然我知道我再也無法看到我媽媽了」。這時我感覺到,他能夠從很深層、無用的認同中跳脫出來,重新回到他能以思考代表真實行動的時候。 隔年他有了更大的進展。他跟他先生決定賣掉媽媽的房子,買他們自己的新房子。冰箱中仍然冰著他媽媽最後準備好的餐點,而他能夠哭著把它丟掉,當他們準備搬走的時候,他們把媽媽留下已不在用到的衣服丟棄了,包含那件沾有血漬的衣服。當哀悼的過程持續著,在他心裡有一個活著的媽媽,能照顧好嬰兒,能把真實肉體上媽媽遺留下的東西丟棄,包含他成長時和媽媽一起居住的那棟房子。 對這個年輕女生來說,對他媽媽的哀悼是個很長、複雜且痛苦的過程。有時他會被憂傷籠罩,也發現在照顧小孩時,他感到他自己卻無法被撫育照顧著,使得好好撫育照顧他的小孩成為困難的事。哀悼的成功必須靠著他生活的進展。有些創傷事件太過於巨大,有些太讓人難以忍受,以致於很難完全復原,有時某種程度對於創傷事件細節的失去連結可能會持續著,這可能是存活者處理過於觸及自我、個人認同的方式。 案例三:創傷性失落事件與哀悼(mourning)的能力 張靜尹,陳俊澤整理 第三個案例是一個年輕的女性,她的媽媽被謀殺了。然而,在這個案例裡,有些我並不全然了解的原因,這個個案比前兩個個案更有能力去把事物作心智化的象徵(也就是說,更有心智能力,能將物品作為象徵的能力)。這個病人的父母在她11歲的時候便離婚了,她和她弟弟跟隨著爸爸繼續留在鄉村裡,而她的媽媽-一位優雅成功的媽媽、一位國際性的律師-跟著第二個丈夫繼續在世界各國旅行。她媽媽是正在南美拜訪外婆的時候被謀殺身亡的,那晚在那間房子的還有她姨丈,兩個年輕男子闖入,洗劫一空,三位家族成員被謀殺了。警察相信這是一起與藥物有關的犯罪事件。而在倫敦工作的個案立即飛往南美,為了確認屍體與協助初步調查。然而,在兩週之內,個案便回到英國並且直接回去工作。三週後,她工作上的同事幫她求助於心理治療,她的同事認為她太痛苦掙扎於維持一個「正常的」生活,即使她看起來臉色蒼白與極度驚嚇,她也從來不談發生了什麼事。 我們第一次見面時,對我來說清晰可見的印象是,她拚命地、絕望地想要維持平靜的樣子。她採取的方式是讓自己在處理實際事物上很稱職能幹,而這些事物是大量且負擔沉重的。讓自己維持在忙碌的狀態當然是一個躁狂防衛機制,但或許在這個情境之下是具有有益的用途。即使不是自己親人受害,這謀殺事件,都令人感到困難,因為這真的是相當令人恐懼的。然而,這個年輕女孩相當明確地讓自己無論做什麼事情都不要想起關於謀殺事件,這個傾向相當刻意、明顯。她知道處理這些會讓人很心煩,所以她希望能與這些事件保持一定的距離,直到大量的時間飛逝。這點和先前的兩個案例不同,先前兩個案例對於自己在事件上的心理歷程並沒有意識上的覺知,反而是立即性地產生認同,並且傾向於將情緒拋出,用這種方式在處理創傷事件。 我將提供更多細緻的部份來闡述她的治療中象徵能力如何進展。在謀殺事件後將近一年,隨著陪審團的審理,最後有一場喪葬與焚化的儀式。媽媽的骨灰被封成一小包放在這個病人的公寓裡,而家人們在考慮如何處理這些骨灰。兩個小孩(個案和弟弟)希望可以將這些骨灰留在英國埋葬,這對於他們以及他們母親都具有意義。但是病人的繼父,也就是被謀殺的媽媽再婚的對象,想要擁有這些骨灰,並將骨灰灑在他們居住的國外。這個病人最後終於能夠哭出來,當她說出她的哀傷時,以及她多麼不情願將骨灰交給繼父時,她因為感受到很深層的感覺而哭泣。這些骨灰─所有燒成灰燼的剩餘物─就是Hanna Segal所說的「symbolic equation」。雖然這些骨灰象徵著母親,某種程度上當然就是母親,至少是母親的身體上的呈現。在一開始的狀態,這些骨灰彷彿被當作就是母親本人。她將屬於誰?是屬於她的孩子們(某種意義來說,孩子們在幾年前早已失去她)?還是屬於她的第二任丈夫?我感覺當這個年輕病人在處理這個議題時,她也正在處理父母離婚時失去母親的原初失落的痛苦,同時也在處理現在關於母親死亡、此一無法恢復原狀的痛苦。事件最後來到一個共識、一個解決問題的可能性,便是將骨灰分為兩部分,一半給繼父,一半則是給個案與弟弟。最初,這感覺好像將母親分裂為二,但最後個案達到一個思考狀態:「是的,她同時是John的太太,也同時是我的母親。」 在這個觀點上,我認為這些骨灰越來越接近真實的象徵。骨灰現在可以同時是「太太」與「母親」,而不需要成為某一邊而非另一邊(是「太太」非「母親」,或是「母親」非「太太」)的特殊意義。這裡有個有趣的結果是在骨灰的象徵意義上有了小小的轉變,從symbolic equation變為symbolic proper。 從心理學角度來談,哀悼永遠是非常困難的工作,即使哀悼者是一個相對健康的人。若哀悼一個所愛的人或是一個充滿矛盾情緒的對象,而這個人的死亡是恐怖又倉促的,那會是更困難且複雜的工作。這份悲傷中包含著恐怖與恐懼,同時也包含罪惡感。本案例就是一個明顯的例子,她並不想知道母親死亡的細節:這些事情都太讓人心煩意亂了。但我並不想要說這樣的行為是代表否認的行為,也不認為這是一種失去客體而產生的拒絕的消極態度。我感覺到的是,從他具有思考但痛苦地探索她與她母親的氣質和生活形態上的差異中,她有能力去多經驗自己一點,從中將她與她媽媽作分隔。透過哀悼死去的母親,他有能力將自己與母親分開,讓媽媽離開,這個歷程與時間是凍結的、矛盾客體充滿恨與罪惡感、沒有任何事物沒有任何人能夠往前走的憂鬱心智狀態有所差別。 接著我們將前進到Freud: Mourning and melancholia,1915(7),Group Psychology的第七章Identification;本學期最後將詳讀英國分析師Joanne Stubley發表在2003年柏林的創傷會議文章:Bearing the Unbearable: melancholia following severe trauma.此文章同時獲選2003英國精神分析心理治療最佳文章。(待續)
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