思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(書籍簡介)精神分析歷程

緒言: ………在開始談分析歷程之前,先回到未來建構精神分析疾病分類及預後評估方法之必要。讀者會在文本中看見我對這兩個部份的建議,為的是讓臨床現象有所依據。然而,若這些建議要具有科學價值,整體的命名系統及癒後系統就必須與評估方法緊密結合,同時也要能與分析歷程裡已被清楚界定並同意的概念有密切的關聯。其步驟顯然應該是:一、分析歷程;二、評估方法;三、建構疾病分類及癒後分析。感謝那些在分析理論及技巧上貢獻良多的天才,[p.xvi]我們毫無疑問已具備分析所需要的理論及技巧。現在正是其他人可以貢獻的良好時機,將精神分析與個人科學信念加以結合,以滿足支持精神分析者的高標準,並擊退最凶猛的敵人。 現在,我們要開始細看移情的演化,探究其獨特的演進史,我們最好是現在就注意到如此將移情概念化的利與弊。我已經提過,分析師要能「迷失」在病人陳述的內在經驗,信任其精巧的分析能力,進行技巧管理及詮釋工作。但是,他必須要能在休息時「浮升」,去思考並瞭解他在診療室所做,以及已經探索過分析歷程的哪些部份。然後藉此預測接下來的分析會往哪裡去,透過預測檢視其效度,此乃精神分析科學工作之首。 無須言明的是,對分析理論的信服源自個人經驗;老師及精神分析文獻的教導是次要的,每一個分析師必須親自重新「發現」精神分析。我相信,其他的科學並不要求這點,因其理論各部份並不是絕對相互依存。如果其他的科學是立於底座的金字塔,那麼精神分析便是立基於金字塔的尖端,即潛意識。其歷史很像是在瓶頂架火柴棒的遊戲,火柴棒會不斷往下掉,這也是分析師在專業成長時,會經驗到的理論架構如何成形於其內在的情況。一直要到分析師有夠寬廣的經驗,同時其人格也因自己的分析治療而漸漸穩定,此理論架構才不會因著分析工作的壓力、它帶來的痛苦、困惑、擔憂、罪疚及失望而分崩離析。受訓中的分析師在接受分析及督導時才能做到的「浮升」──思考診療室裡發生的事,必須在最後變成一種自動化歷程。分析歷程的概念化有助於達到此功能,它也有助於成長中的分析師發展做研究的能力。[p.xvii]我指的是分析師「發現」精神分析現象的能力,而不只是驗證所學的能力。 如果以上所述是概念化的價值,我們也必須窂記其危險,亦即我們很容易利用概念化來除去造成困頓的種種導因,像是想要刪除或忘記創傷或痛苦,很堅持想要有所控制,以及被理論牽著鼻子走。在開始進入主題之前,容我再強調一次,接下來的篇章不能「用在」診療室裡,它只能用在診療室外,當你在寫記錄、回顧分析的進展、報告臨床工作及撰寫論文時。 第一章: 蒐羅移情 兒童接受分析,通常就像他們嘗試任何新的經驗一樣,是因著父母親的指示及其權威。一般的想法是,孩子會願意接受分析的理由不外乎:想要取悅父母,希望私下的渴望能夠得到滿足,以及眼前的困境能夠得到疏解。這幾個原因以不同程度結合成趨使孩子嘗試新經驗的動力,而同時,焦慮則使他們裹足不前。另外一個看法是,孩子的動機可能完全存在於潛意識,比較傾向於想要維持現狀,此與趨向統整的驅力對立。我不認為這兩種觀點完全不相容,不過,後者與我的經驗及我描繪分析現象的方式比較一致。 從這個角度來看,兒童在分析初期會有外在客體滿到溢出來的現象──父母、手足、親戚、佣人、老師、寵物、玩具、機器,還有大自然。受到各種驅力及焦慮的驅使,孩子會有儘量擴張其自我疆界並吞併每一個新客體的傾向,在此同時,他也會害怕此種過度擴張的狀況──害怕「就此自己不見了」,且會因此試著維持清楚的邊界。此邊界就像孩子玩的許多遊戲一樣,在指涉外在世界時,是以與「家」的情緒距離來界定的;而所謂的「家」指的當然是那個房子,但最基本,其實指的是其父母的身體,特別是母親的身體。所以,人與事物的正負電子價有多少端看孩子覺得他們與父母親友善親愛的程度;親近的程度、友好或懷有敵意的程度即決定電子價的密度。因此,舉例來說[p.2],我們通常會發現兒童的恐懼症與其父母的恐懼傾向有關。另一方面我們知道,當我們懷疑孩子與某個長輩有太多正向的親密時,那表示伊底帕斯負電子價上升。 我認為,說孩子是這樣「估量」其分析師大概錯不了。孩子一個眼盯著父母,另一眼盯著分析師,看他們見面時怎麼互動。我們或許可以善用兒童不擅區分的情況,這主要並不是迫害性想像造成的,而是孩子沒有辦法在心裡將父母與分析師並置,然後再「估量」分析師。一個比較有內攝能力的孩子可以將他與家族長輩互動的經驗用到分析師身上,或是反過來,能將兩者清楚地區分開來。例如,父母親明說的關於分析的用意和目的可以在孩子的心裡與分析師的儀態及舉止並置。這兩者之間若有任何的不和諧,都會對分析歷程及孩子對分析師個人所持的態度造成不良的影響。……. …….在頭幾個星期,處理掉了分析場境的技巧問題後,素材便開始轉換、跳動,我指的是其潛藏的內容:前一分鐘出現的可能是含糊曖昧的性器伊底帕斯,下一刻可能就跳到深層的嬰兒期內容,迫害想像所引發的焦慮則與憂鬱心智位置會有的焦慮交替出現,而困惑混淆出現在各個發展階層。分析中出現的素材可以是用來表達分析結構的問題,也可以是在反映分析師處理這些問題的方式所引發的潛意識幻想。例如,在等候室裡很堅定地處理了小小孩的分離議題可能激起孩子視分析師為迫害者的投射性認同,到了治療室裡,可能就需要約束孩子的攻擊行為。分析師這麼做了之後,可能會引發帶有被動女性伊底帕斯內容的素材,接下來分析師就得約束孩子想與分析師有的身體接觸:這樣約束了之後,可能會引發雄性閹割焦慮及同性戀式誘惑企圖以口袋裡的糖果來收買分析師,然後分析師就得解釋為什麼他拒絕收下糖果或其他禮物。某一種解釋可以導致孩子狂躁的腔門排放行為而想要排便,結果分析師又得澄清為什麼他一定陪孩子到廁所去,[p.9]然後還得幫這小小孩寬衣、穿衣、洗手、沖便,等等,澄清孩子一方面想誘惑分析師,一方面又懷有被害焦慮的狀況──等等。…… ……就像成人尋求分析的動機通常不是枱面上所見的,他們與分析師的合作也常被高估。雖然是真心誠意,也很有聰明才智,但他們其實連分析最基本的要求也做不到,這個基本的要求常被誤認為「把出現在你心裡的事情講出來」。現實中,我們希望病人能「觀察其心智狀態並溝通他們觀察的」,這點他們往往做不到,而且是分析開始後好多年都做不到,沒辦法準確或一致地描述他們對自己的觀察。他們既無法「觀察」── 他們的意識在面對其內在歷程時非常地狹制,也無法「溝通」──他們的語彙在面對外在世界的客體及事件時是如此地不適用。 事實上,就像兒童一樣,成年病人在分析中必然有很長的一段時間、很大的程度是「在移情中行動」,很遺憾地也會把移情在與家人及朋友的關係裡行動化。同時,也像兒童病人一樣,分析治療在第一次週末放假後才真正的開始。同樣的,類似兒童病人會有的情況,伴隨著「移情聚攏」的這個階段,成人病人的整體狀況也會有改善,然後,病人行動化的模式會打斷這個改善期,移情也會漸漸聚焦成形,而後「分析歷程的自然歷史」便開始有了自己的生命。 上述的描述若會發生在因著洞察與已有的知識而主動尋求分析的成人身上,那麼那些像兒童一樣被醫師、配偶或朋友強迫、期待「被治癒」而來「被分析」的病人的狀況會一樣嗎?….. 第二章 處理地域性的混淆 在第一章,我已經描述了我對兒童分析歷程初始階段的經驗,論述的重心放在這個歷程有其自身的發展歷史,它受病人深層潛意識之心智結構決定。若是分析師能透過設定合宜的分析結構,及足夠正確且時間恰當的詮釋來改善病人最嚴重的焦慮,並啟動修通歷程來使分析歷程合宜地開展,那麼我們便會觀察到接著而來的一系列發展,我現在要談的就是這一系列發展的第二部份。 第一個週末將分離議題帶進分析中,病人與分析師的關係進到較深層的潛意識,這關係因著嬰兒般原始移情的聚攏而愈發強烈,並漸漸呈現在分析裡。此種因分離而引發的情態會在日後隨著既定的休假規律地出現,而無預警的分析中斷也一樣會引起同樣的反應。我所謂的情態指的是嬰孩般對外在(而後內在)客體大量使用投射性認同的傾向。此種情況因種種不同動機匯集而促成,所造成的各式結果則需細心檢視。首先,我們得先澄清一個最簡單的經濟法則。被任一特定移情組織所主導的某個時期會持續多久是完全無法預測的,因為個體主導防衛機制的因素、走向整合的動機的強度,以及接受自己變得依賴的能力等等,都是沒有辦法清楚認定的,而且通常會歸到同一個標籤 ─「天生氣質性的」─ 下。[p.14]不管這在生物學上所指為何,實際上,它可能意味著我們只能事後評估,而無法有先見之明。其次,既然天生氣質的經濟學特性曖昧不明,所謂的「主導移情」一詞也得視為是相對性的。分析歷程有其循環週期,我在此所描述的各個階段,某種程度上可以發生在每一次晤談、每個星期、每個學期及每一年──也就是四個分析歷程循環週期。到目前為止所討論的時期,與分離經驗及各別認同有關的議題比較會在週期的開始與結束(一次晤談、一個星期、一個學期、一年的開始與結束)出現。不過,當大部份的分析時間是被這類能量所佔,分析本身可以說是被這樣的力量「主控」,然後一直要到與其有關的焦慮得到釋闡,修通的工作才會展開。我們大概可以說修通的工作從來不會停止,換句話說,掙扎著不要退化及解體的狀況永遠持續。…… ……. 我們可從本章所探討的這個階段看見克萊恩所發現、畢昂加以發揚光大的偉大真相,亦即,釋放精神痛苦的原始機制乃是將「受苦的部份自我」及「受到攻擊之內在客體具有迫害性的殘骸」淨空疏散到外在客體裡去,然後再將已經修復的客體及不再受苦的部份自我透過內攝收回來。凡此種種,在兒童分析裡,有時候會以具象的方式呈現,像是治療中去廁所尿尿大便,或,不幸的話,在治療室裡尿尿大便。當這情形發生時,最不尋常的是孩子晤談開始與結束時行為舉止的巨烈變化,相較於他一開始時衝進治療室的慌亂倉皇,他離開時是輕鬆中帶有鄙視,再見也不說地歡快地離開。 我稱這個移情中的客體為「馬桶乳房」乃是因為這是先於防衛機制之前的初始表徵,嬰兒將母親做水平式的分裂,馬桶功能隸屬於下半身,與屁股相連,而餵養功能則被歸屬於上半身,包括乳房、乳頭、眼睛和嘴巴──然後才會有她的心思意念。 在成年病人身上,此現象則較隱微,在我所寫的「肛慾自慰及其與投射性認同之關連(Anal Masturbation and Its relation to Projective Identification)」 一文中,我將其中一部份稱之為人格內的「假成熟(pseudo - mature)」,最常見於邊緣性人格或是更嚴重的精神疾患者。[p.22] 我特別強調分析歷程中此地域性混淆階段與邊緣性或嚴重精神疾患成人個案之間的關係是因為此種客體關係如何得到解決將決定個體是走向心理疾病(精神病psychoses)或是心理健康,它是個邊界,就像是阻礙個體與乳房建立依賴的內攝關係的障礙如何得到解決會決定個體的精神穩定與否,也像是修通伊底帕斯後,人能從不成熟走向成熟。 分析的對象若是心理病得很嚴重的人,這個階段可能持續數年,就我的經驗,可能不會有令人滿意的結果,而證明不適的環境使得個體無法忍受分析因任何假期而中斷,結果使得分析工作遇到無法處理的抗拒,兒童及成人皆然。無論如何,儘管這個階段需要分析師無止盡的耐心──及容忍,進步總是有的。無法面對分析假期的病人則會在放假時精神崩潰,或是提早離開,或放假後缺席。因此,這種情況乃屬於精神分析法適用的情況,它有別於稍後會提到的情況,接下來的情況更適合使用所謂無法處理的抗拒(intractable resistance)一詞。…… 第三章 處理區塊性的混淆 前兩章,我談到分析歷程的早期階段,包括開始治療後的蒐羅移情,然後透過針對因分離而引發的移情裡的大量投射性認同的系統性調查,協助病人區分自我與客體。因為大量的投射性認同可以用來面對精神痛楚所製造出來的各種狀態,在病人能相當程度地放棄這個機制之前,沒有任何其他的問題能夠被修通。神經質的病人約莫需要數個月或一年的分析來達到這個目標,但對邊緣性及精神疾患者而言,這的目標即是主要的工作內容,可能要好幾年才能達成──當達成時,它代表分析第一階段的重要成就。事實上,誠如我先前所言,它會是邁向心理健康,去除發展出精神疾患之可能關鍵。 放棄了使用投射性認同機制來逃避嬰兒式痛苦所帶來的種種困境後,才有可能發展某種有限的依賴。我們稱此為「馬桶乳房」關係,以指明此機制純萃獨一的宗旨,及部份客體經驗。在內在的「馬桶乳房」建立之前,外在客體若無能涵容此類痛苦的處境,會逼使自我(ego)回到與內在客體使用大量投射性認同:倘若這樣做還是達不到控制焦慮的目的,那麼精神分裂式的退縮到妄想或自閉結構(分別或同時發生)可能會是病人唯一的歸宿。…… ……簡要摘述:我在本章不只談區塊及型式混淆這個概念及它成為移情主題時的情況,也試著描繪其組織,強調其掙扎著縮短自戀並帶進嬰兒式結構,以達到將父親和母親放進配偶關係裡來依靠。我所主張的這個階段的組織結構會引發一連串的問題,這些問題彼此之間則必然會形成某種經濟學(譯註:利益消長或能量消長)關係,首先是將全部的區塊都性器化,所有的區塊都可以產生興奮,然後尋求感官滿足。其次是將部份客體的美麗理想化,然後尋求完全的佔有。第三則是透過將身體產物的修復特質理想化,企圖與客體建立相互理想化的閉鎖系統……
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