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思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center
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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(2010.04)精神分析與宗教(一):與一位見習醫師的對話

  某一天的門診,與兩位追踨多年的個案有如下的對話。兩位都是女性,在藥物治療下情況都相當穩定。第一位的症狀是在完全緩解狀態,一直相當合作服藥,也認真地過生活,但對於自己的病,始終未能完全釋懷。(當然,嚴格說來,甚麼是完全釋懷?有沒有人完全釋懷?恐怕也不容易回答。)門診時間比較有空時,她總會抛下幾句對整件事的感想。這次她說,醫生治療這麼多病人,做出診斷,開藥給他們吃,回答數不清的問題,但她總忍不住想,醫生不曾真正生過病,不曾有過與病人相同的經驗,真的有辦法了解病人真正的感覺嗎?這已經是不知道第幾次聽到這樣的說法了,我坐在她對面,心裡想著她在做甚麼,她在諮詢、求助、或只是在抗議呢?   另一位基本上也很穩定,過著家庭生活,但長期以來都比較多愁善感、情緒易變(labile)。她是個虔誠的基督徒,很關心她的家人,希望他們也能夠像她一樣虔誠。但是她的熱切常常遭到拒絕,家人會強調宗教信仰是個人自由,個案的出發點雖然是善意的,因她相信對上帝的信心對大家都是好的,但家人直接感受到的,卻是她總以自己的標準在要求別人,這只會引起反感而已。照例,在門診與家人的對話沒有達成共識,個案依舊一廂情願,依舊挫折啜泣。我試著告訴她,有信仰很好,我相信對上帝的信仰一定給了她很大的幫助,因此她才會想與家人分享,但我想上帝應該不會樂見她為了勸家人信仰而弄得不愉快。臨走前,她突又抛下一句,教友問她為甚麼還需要一直吃藥,是不是對上帝沒有信心?   跟診的見習醫師對這兩位病人很感興趣,他很好奇那是怎樣的心情,會讓第一個病人質疑醫師能否真的了解她,又讓第二個病人一直想要別人接受她同樣的信仰。以精神分析的觀點,我想這涉及關係與界限。我的假設是,她們也許都忍受不了自己內在的一些「壞」的東西,以致需要把它切割和投射出去給別人。第一位的說法似是而非,即使以最表淺意義而言也不算對,因為人類的特徵之一就是能夠設身處地去了解別人,未必需要有過同樣的經驗。但更重要的是,她說沒有過同樣經驗的人不能真正了解,在象徵層次,可能也在說她內在對於曾經生過病的真實經驗的拒斥,也就是,雖然她有過這生病經驗,但那事實太痛苦了,以致她也不能真正接受和了解。   第二位的人我界限顯然是不夠清楚的,但可能同樣有類似的心理轉折。她亟言自己對上帝的虔誠信心,同時又憂心和不滿家人之信仰不足。她一味強調信心和善意,卻無視於自己在關係中引起的不悅和衝突。這讓我想到,也許她的內心也是容不下自己的懷疑和不信,乃至其他不是美德的東西,因而把自己內在的懷疑和不信切割而投射給他人。見習醫師對她臨走前把吃藥與信心對立起來的說法印象深刻。我認為那也許是基於類似的心理轉折,才會使她對上帝的虔信和對藥物的需要也變得難以相容。看來在她心裡,需要服藥彷彿承認自己有個問題不是上帝能解決的,於是她的潛意識反應是把生病和吃藥投射成是別人對她的要求,不屬於她自己。不過,這又讓我們的討論進一步轉向宗教議題。   見習醫師是基督徒,他很驚訝於個案的教會沒法解決她關於信仰和服藥的問題,而且竟會有教友會說對上帝沒信心才會靠藥物,以他對基督教信仰的理解,這是不可思議的。他的意見是,以他在教內的理解,個案的想法可謂犯了「律法主義」的錯誤。簡言之,律法是上帝頒布讓人遵行的,但有些人以自己的方式解釋和相信律法,卻違背了上帝的本意。以他的認識,上帝可以藉由各種途徑來幫助世人,包括需要的醫療及藥物。不過,他也承認基督教很強調定義問題,常會在定義上著力很深,而一旦確立了定義,就會以堅定的信仰去實行,因而有時在起點上的歧異會在實踐上產生明顯的爭議。   見習醫師問我,精神科病人有宗教問題的很多嗎?我回答,受苦和心理困擾是很普遍的人類現象,而宗教和醫療同樣都承諾某種形式的醫治,因此精神科病人中很多人同時有宗教信仰應不意外,雖然這只是我自己觀察的主觀印象。見習醫師的回應頗有意思,他說感性理由固然是信仰的因素之一,但他個人的信仰還是有很強的理性基礎。他曾廣泛接觸和深入思考,關於上帝的說法怎樣才算值得他信仰。他覺得,以容忍我們對上帝仍有未知的心態去信仰祂,那是一件理性的事。   這引起我的興趣,因為這觸及的心理狀態,與精神分析有異曲同工之妙。精神分析重在潛意識,精神分析的訓練強調容忍未知的態度,我們盡力去了解個案,但同時也要小心不要太過急切想去了解,更不要太急切想去治癒。在這看似矛盾的原則的底下,其實是認識到我們潛意識的全能幻想可能帶來的危害。不論在精神分析或在信仰當中,人內心的自戀和自大幻想都有可能反客為主,結果是犯了自以為是的毛病而不自知。當然,如果是個案,影響只是妨碍了他好好接受治療或正確認識上帝,但如果是治療師,影響的就是眾多個案了,更加不可不慎。   見習醫師進一步問我,精神分析如何看個案一廂情願地想要改變家人這件事。我提到一方面,個案做為一個病人的多年經驗,或許確實在生活中累積了不少委曲和挫折,因而會更強力地索求親人的認可肯定。然而,個案隱現的全能幻想和自戀特質,也許是更重大的因素,這就必須談到精神分析的發展理論。佛洛伊德相信所有人在早年都曾有原發自戀的階段,小時候,我們都曾經自以為全知全能,而現實感是經歷漫長而曲折的過程才逐步發展出來的,正因如此,過程中出差錯的機會很多。最明顯的病態也許是自戀型人格違常,但自戀的問題其實在精神科病人中很普遍,而當前接受長期精神分析取向心理治療(或精神分析本身)的個案中,自戀也是個重要議題。   見習醫師問,那怎麼解決呢?我告訴他在這方面,精神分析其實是很謙卑的,儘管有多麼龐雜精闢的見解,我們不會自誇有多大本事一定可以解決這問題,不過,精神分析的確會認為有個方向。例如前面第二位個案的問題,以基督教的看法,見習醫師指出她犯了律法主義,也就是曲解了信心的定義才導致問題。以精神分析角度,則會不停試著去理解為甚麼他需要以自戀的方式曲解那定義。我們會相信個案的潛意識幻想孳生了那些曲解,因而會不停去理解那些內在幻想,以及是甚麼樣的焦慮讓個案堅守這樣的幻想,而不能更接觸現實。當然,我這些說法基本上是借用Klein和Bion的理論概念。   見習醫師進一步問,治得好嗎?我回答,這是個複雜的問題。事實是,精神分析界普遍注意到被長期治療的個案中,很多人有自戀的問題。這個事實一方面顯示,顯然有很大的治療需求;另一方面或許也顯示,這問題確實是個很難治好的問題。然而,對治自戀的問題,當前精神醫療中除了精神分析取向的做法,恐怕也沒有多少其他選擇。   雖然佛洛伊德基本認為宗教只是一種心理防衛的產物,然而宗教與心理治療的相互影響看來是錯綜複雜的。理想上,我們或許會期待宗教應有助於個案的心靈慰籍;但心理治療臨床實務上,宗教卻常常變成個案藉以逃避現實的工具,成為一種阻抗,以致妨害了治療的進行。見習醫師問了一個有趣的問題,如果逃避本來就是他的問題,心理治療要他去面對這逃避,結果他面對了卻更想逃避,那豈不是解決無望?聽起來,這問題似乎指向精神分析這個治療工作的侷限性。我回應,我們終究是臨床家,臨床經驗顯示,幸好人的複雜度是很高的,因此矛盾不一定會導致無解的死結。人的自戀或許會遮蓋現實,但個案卻也不會完全盲目。長期留在治療中的個案,我們固然要小心是否陷於僵局,但其實也正顯示未知的心智力量仍在掙扎著延續分析治療的過程。   實習醫師末了補充了他的看法。他認為正確而理性的信仰不會導致有害的結論,以基督教言,自以為是地解釋上帝等於自以為是上帝,那麼這就是個罪。這樣的罪,根本上有可能是魔鬼的問題。若果然如此,唯有以宗教途徑解決。不過他也強調做這樣的診斷也不能光靠人的層次,而需借助上帝的引導啟示。   我覺得這是很有意思的說法,不過那也涉及我完全不懂的範圍了,只能保持沈默。但是可以看得出來,這隱含的仍是如何理解人的困擾。精神分析的理解無疑是想從精神內在來了解,包括自戀的問題;而基督教則會相信有些時候人的精神困擾乃是來自不屬於自己內在的力量。事實上,這當然不限於基督教,其他宗教也不乏自身對各種心理困擾乃至精神症狀的解釋。   筆者在松德院區的「思想起心理治療中心」剛開始主持一個名為「心理治療與宗教」的工作坊,正是想在臨床情境中持續探討相關議題。然而筆者也深知這是多麼艱鉅的一件事,並不敢設定多大的目標,只求先有個機會,能與關注這個議題的專業同伴互相討論,則願頗足矣。(2010/04/03完成)
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