思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(思想起論壇第六想)精神病個案的觀察(精神分析取向)

緣起: 依循思想起心理治療中心的成立目的(附錄一),以精神分析取向心理治療師(簡稱:思想起心理治療師)的培育為目標。如何在思想起團隊所欲共同努力的科學任務(附錄二),並清楚這些訓練所要達成的核心能力(附錄三),著手設計整體課程,來達成這些目標,的確是值得思考的議題。 我們先以現有其它國家的模式做為參考點,例如,英國倫敦Tavistock Centre的訓練模式 ,即是我們心儀的架構。然而,如何在模仿他山之石時,仍然可以從現有的能力裡,從既有與未來的經驗裡有所學習(Learning from Experience),並發展出我們的招牌特色,也是我們思考的方向。也就是,精神分析取向心理治療漂洋過海的在地化過程裡,如何展現國際化與在地化的雙重特色,足以與其它國家的相關心理治療機構成為伙伴關係,是必要的發展過程。 精神分析與思想自由: 進一步論述與建構闗於個案觀察的相關思考前,筆者思索找篇最具代表性的文章,做為開始。筆者發現Hanna Segal(1981)的< 精神分析與思想自由>(Psychoanalysis and Freedom of Thought),是美麗如詩篇的論文,我們很高興以這篇文章,做為開展思想起心理治療中心的發展基石之一。 在思想起心理治療中心的發展過程裡,如何站在精神分析百年史上,透過學習過程,了解思想如何被抑制的內在複雜機制,以及其中所隱含的全能幻想(omnipotent phantasy),讓無法思考者變成能夠思考的材料(To make unthinkable thinkable),將是學習者個人以及機構發展本身的重要成果。 「思想是我們的衝動、願望….」(呂煦宗醫師書寫的Segal該文的閱讀摘要,)請在之後參閱思想起心理治療中心網頁 遠方星座的觀察: 現今天文學或許是如此開始的。有人看著夜空發呆,很多的亮光,但那到底是什麼呢?每天每日每月每年持續觀察與紀錄,人類對那些亮光保持著興趣,但那到底是什麼呢?這需要人類的想像力,有人說那是星星,它們因此有了整體的名字,但是如何認識每一顆叫做星星的光點呢?它也需要名字,再度的,希臘神話與其它故事幫上一些忙,讓每個光點有個名字,或者一些光點串成一個稱呼,可以像個老朋友那般,跟它打打招呼。或者,對於一望無際的黑暗天空與星星的觀察與想像,也創造了神話。當後世者假設,神話也有它的意義,或者更明確地說,有人類心理的意義時,又回頭豐富了神話。 在人類外顯行為與言談裡,總有人不信邪,認為言外另有意,這可能成相互攻擊的緣由,或者言在意外,多了更親密的想像空間。佛洛伊德自喻,要在人類自戀之外,探究人類所不自知但卻充滿影響力的領域。若以佛洛伊德後來對於了解女人所遇著的困境,他說女人的心理是黑暗大陸。佛洛伊德為了描述這個領域或黑暗大陸,他借用了來自文學與醫學或物學理的詞語。 我們很難相信,精神分析百年來,對於這個黑暗大陸的探索,已經看清楚了,或者能夠清楚解釋所觀察到的材料。一如遠望天空的光點,對於未知的心理黑暗大陸,我們還需要做更多的觀察,觀察外顯行為、情緒的流露與情感的表達等等光點,持續建構後設心理學論點。 觀察是認識的起始: 對於外在世界與內在世界的觀察,透過五官的觀察,是認識世界的第一步。但是人的內在世界如何觀察呢?或者要如何觀察佛洛伊德以降,精神分析所強調的潛意識領域呢?依据精神分析發展百年來,已建構了以聆聽為基礎,以思想的自由為標的的理論與臨床實作系統。 任何人也皆是在察言觀色的過程裡,認識周遭物理世界與人際互動,只是這些觀察與認識的過程,是人生收獲的基礎,但也常是相互誤解的起源。無論如何,一如達文西(Leonardo da Vinci, 1452-1519)在他的< 筆記>(Notebooks, 2008, Oxford Univ. Press.)一書裡,所強調的「經驗」(experience),亦是以觀察基礎,造就他在科學(真)與藝術(美)的偉大成就。也就是說,觀察是經驗的基礎。 無可避免的,心理治療者自身的人生觀察與經驗,也是做為心理治療者時的資產,但是如何避免將這些個人經驗,以未經消化與思索的方式硬塞給個案,這也是需要觀察的部分。例如,英國精神分析師W. Bion從經驗裡,萃取出以「從經驗來學習(Learning from Experience, 1962)」這個概念,做為認識自己與他人之道。 觀察做為心理治療學習的出發點: 思想起心理治療師的訓練目的,也如精神分析是以潛意識做為觀察與工作領域。但是面對個案來尋求心理治療時,個案的複雜內在世界的課題,以及當前外在現實的問題,整體如排山倒海那般傾洩而出,加上個案常是迫切地在問題未明朗前,即會期待治療效果的呈現。這些現象使得心理治療者,尤其是治療的生手,常會覺得被逼迫要儘快給與建議與答案。 然而,依据經驗與文獻,我們發現,雖然被化約為某種特定症狀或人際困境等課題,但是個案的問題常是漫長歷史過程裡,複雜因素的綜合成果。個案對於深層問題的防衛,而出現的臨床阻抗現象,以及如克萊因女仕(M. Klein)所描述的死亡本能的無時不在,如何讓生的本能所驅動的力道,得以有機會呈現,並發揮影響力,使得個案可以有機會了解自己,進而自由地解決困境。 因此,做為心理治療者如何在這個過程裡,在看清個案的問題之前,仍能維持著心理治療的架構,是個很大的挑戰。我們認為這個學習過程,需要先學習觀察,觀察個案的一切做為,而不是過早地急於要充當人生導師,要給個案某些人生的建議。 觀察什麼場域呢? 思想起心理治療師訓練的工作場域,是以人的潛意識為工作對象,而不只侷限於個案所提出的外在現實世界困擾的處理。當我們以潛意識為工作場域時,如何在被個案的外在問題捲入漩渦前,仍有能力維持治療的互動,需要對於潛意識工作場域的熟悉與了解。 潛意識是無法由五官所直接觸及的場域,我們只能由它所外顯的「表徵(representation)」做為觀察的對象。精神分析傳統裡,對於潛意識的「表徵」,不同理論取向者,會有不同的思考與概念,例如,佛洛伊德對於夢、症狀等的觀察。克萊因某種程度地將潛意識場域的觀察,置於對於(潛意識)幻想(phantasy)這個概念。 精神分析向心理治療的目標? 思想起心理治療師的訓練目標是,如同佛洛伊德所提及的,受限於精神分析的型式,能實質運用於更廣大一般百姓的侷限,為了將精神分析的寶貴經驗,運用於心理治療,而讓一般百姓,亦得以受惠於精神分析對於人類文明的貢獻。因而需要考慮,在「分析的金」裡加入「建議(suggestion)的銅」,我們稱之為精神分析取向心理治療。 我們先將精神分析視為以對移情的觀察(如,Freud對於移情的愛的觀察)、對於移情的詮釋(interpretation of the transference)與著重此時此地(here ad now)等三個要素。因此,思想起心理治療師的建構過程,這三項要素也是訓練重點與基礎。再由此而同時思索給與建議的銅時,需要以何種方式呈現給個案。 精神分析取向心理治療的訓練需要什麼觀察能力? 佛洛伊德在處理治療朵拉(Dora)失敗後,他反省是由於忽略了朵拉的移情,這造成了治療的提早結束。移情的觀察是精神分析的重要基礎,也是思想起心理治療師的學習基礎。 然而,隨著精神分析史的開展,治療師對於個案的意識與潛意識思考、情感與行動,也在「反移情(counter-transference)」有更多的論述。所謂反移情,意指治療師個人對於個案的移情所出現的反應。反移情並非一般所想像的,只是治療師所意識到的個人情緒、情感與認知,而是治療師所未意識到的潛意識領域。這除了經由治療者個人接受個人分析或個人治療外,也需要經由觀察個案的過程,在與第三者討論的過程,亦在事後了解自己原先所不知的潛意識反應。 何以是精神病個案的觀察? 這是我們多年來在精神科復健病房的經驗累積,以及觀察受訓者後來的改變與成熟,讓我們有信心繼續發展這種觀察模式,做為思想起心理治療師訓練的過程之一。 以前的經驗包括,以受訓者直接與個案採取固定會談的型式,我們發現精神病個案仍有能力出現與發展移情關係,而受訓者的反移情,亦確頗影響個案的相關反應。這種會談並非要治療個案的精神病症狀,而是如同Bion所言,受訓者是與個案的非精神病的部分(non-psychotic part)一起工作。而且以精神分析取向的模式來思考,來解釋過程的種種現象。這讓我們相信,與精神病個案的會談,而且採取精神分析取向的思考是可行的。 精神病個案觀察的進行模式? 除了之前已有的觀察經驗,是以每周一次,每次五十分鐘的會談型式,過程裡受訓者不做任何紀錄,結束後再書寫回憶紀錄。並與督導每周定時討論。個案的觀察至少一或三年。討論過程亦著重想像個案的移情與受訓者的反移情。這種介入式的面對面的觀察模式,多年來發現,個案亦可因此而穩定(亦可說這是某種心理治療型式)。 思想起心理治療中心的野心是在目前基礎上,再更結構化地發展這種觀察模式,做為受訓者學習的一部分。因此,或可說這種觀察模式,是一種實驗式的過程,期待借著經驗的累積,讓我們能夠發展出更明確做法。 同時亦將發展另種模式。非介入式的觀察模式,受訓者不是與個案面對面地置身於診療室,而是採取在旁有距離的觀察。仍是以每周一次,每次五十分鐘的觀察模式。觀察後再書寫紀錄,並每周定期與督導討論。焦點亦是移情與反移情的觀察。 面對面介入式觀察的副作用? 面對面介入式的觀察,多年來發現由於受訓者的存在,或者加上結構所帶來的穩定,以及會談過程裡偶出現的分析與建議,確實可見個案的穩定作用。另也發現有些個案,可能因無法消化這種型式所帶來的移情,而情緒與行為變得較失控,因此需要病房團隊的從旁協助,讓個案得以平靜。 也有個案曾在過程中,因情緒自控變不佳或妄想症狀惡化,而需要轉至急性病房。雖然不確定一定是因為這種會談型式的存在所致,但是我們仍假設是有關的角度,來思索與探討面對面介入式的模式,可能使某些個案在某些情境(context)下,而無法消化移情,或者這種型式,讓個案無形中觸及生命早年一些難以消化的人生經驗,使得個案的症狀出現惡化的現象。 我們假設精神病個案的自我能力(ego strength)較不佳,因此對於個案的移情的詮釋,或者早年經驗的深入探索,我們建議要較保守。原則上,仍是以保持距離,但維持關係是活著的互動模式。 觀察過程的心態: 我們試著以Hanna Segal的< 精神分析與思想自由>(Psychoanalysis and Freedom of Thought)裡觸及的,想(thinking)以及思想(thought)是內在世界複雜流程裡,而自然浮現的說法,做為我們觀察過程的態度與學習。聆聽過程裡所浮現的,那些自己歡迎與不被歡迎的想法(welcome and unwelcome thought)是什麼,但不是排空與拒絕那些想法,而是試著了解這些想法,對於自己的外在與內在現實的意義。進而讓觀察者的思想,起能夠更自由,更能試著理解個案,而不是只一心一意地欲將自己的生活常識與人生道理,強加在個案身上。 觀察者與個案的互動目的: 不論遠距觀察或面對面介入式會談的過程,不是以期待個案改變為目標。治療者或觀察者得觀察自己的治癒欲望(therapeutic desire),會如何影響自己,以及如何影響與個案的關係。觀察者觀察自己的想法、感受與情感,並且思考假設個案的內在狀態。目標是培養學習者做為精神分析取向所需要的,漂浮的注意力(free-floating attention)的能力。 觀察首先需要忍受過程裡的混淆與未知(unknown),而不是在未知狀態下,冒然做出過多的行動。任何與個案的互動目的,在於只增加互動,而不在於要如何直接或間接地引導個案至某個特定的目的與成就。 觀察者同時逐步熟悉精神分析的理論,學習以精神分析理論做為參考點,增加自己的觀察力、解釋力與想像力。這些只是我們對於觀察的後設式假設,但這不損害我們的想像空間的擴大。讓個案以他自己的方式與節奏,得到他們對於自己的想法(self-knowledge),而不是硬吞我們的意見。 與嬰兒觀察的關係: 嬰兒觀察的模式亦有多種樣貌,在此僅以將嬰兒觀察做為學習者的反移情觀察為主,並想像嬰兒內在世界的模式做為粗略比較。 相較依嬰兒生理或心理發展的實驗室設計模式,例如,觀察嬰兒在幾歲時會如何動作,如何理解外界等,有人以成人或嬰兒的「內在小孩」這名詞,但這仍是很大範圍的稱呼,如果精神分析對於成人或嬰兒的處理,是以內在心理世界的 「表徵(representation)」“psychoanalytical baby”或 “infantile” (A. Green的用語)做為觀察與處理的核心,而不是當刻裡真實肉體的real baby或actual infant。 嬰兒觀察模式在英美等國當代精神分析相關訓練,有其重要位置,但我們會審慎地再觀察這個模式,落實在台灣運用時的情況,做為重新了解的開始。那麼,不論在成人或嬰兒,這個psychoanalytical baby是觀察重心,至於觀察成人與觀察嬰兒會有那些異與同,將是我們很好奇的事,這些經驗與思考的重覆累積,也是我們將來是否全面推廣個案觀察模式的基礎。 歷史與遠景: 遠景還不確定,仍需要更長時間的觀察與建構。 至於歷史,從佛洛伊德的論述自戀(On Narcissism: An Introduction, 1914.),克萊因paranoid-schizoid position(1946)的提出與爭議,以及當代重要的精神分析理論者,繼續克萊因之後的理論大將,如W. Bion,Hanna Segal與H. Resenfeld等,在他們的重要論文裡,所呈現的是分析精神病個案(psychotic)做為重要的起點之一。他們雖不是著重所謂「治癒」精神病個案,但這些經驗的累積與文字的傳承,也的確開展了精神分析史上不同的視野。 我們試著站在這些歷史裡,再觀察眼前這些無法忽視的個案群,也同時回頭觀察與想像,這些重要理論者得以成為重要的基礎。 (附錄一) 思想起心理治療中心成立目的: 以精神分析向心理治療師(思想起心理治療師)的訓練、服務與研究為基礎,進一步研究心理健康問題的社會預防,以及相關的治療策略,並將這些過程裡所習得的經驗與技術,教導給其它的專業人員。除了在地化的努力生根外,與臺灣精神分析學會密切合作,也以國際化的互動與引進為基礎,尤其是以英國倫敦的Tavistock Centre為師,期待我們能依自己的速度與步驟,發展出被國際社會接受的精神分析取向心理治療訓練方案。 (附錄二) 科學總監劉佳昌醫師公告2010.04.10: (說明:這是承繼< 思想起執行長的說明2010.04.06>(請參閱思想起部落格http://blog.yam.com/thinktcpc/article/28141152)的思考,而經思想起精神分析研究小組(陳俊澤(召集人)、許欣偉、邱顯智、邱智強、楊大和、劉佳昌、蔡榮裕)討論定案的科學方案執行準則。) 有些事總是回頭看會較清楚。到底< 思想起心理治療師>的培養,會與精神分析有多靠近。這是一些學員的反應與疑惑,讓我們有機會進一步思考。 縱觀我們的精神分析理論閱讀的材料,以及關於治療態度與技術的培養,在範圍廣大的心理治療裡,我們其實是站在精神分析這邊。而且,在範疇也不小的各國的精神分析取向心理治療裡,我們也是選擇站在較靠近精神分析,而較不是心理治療。這種說法,更進一步的或可參閱“精神分析的主要目的:Free Association and Free Floating Attention”(台灣精神醫學通訊2010.01月精神分析與精神醫學專欄)(或思想起部落格http://blog.yam.com/thinktcpc/article/26930233)。 依我們的論點,精神分析知識的主要來源是各國的精神分析學會,而在歷史的發展進程裡,做為擴大運用的精神分析取向心理治療,自然也累積了不少實務經驗與論述。只是依目前的論文與書籍來看,仍皆以精神分析師所發展出來的理論做為判準,松德院區多年來似乎無意中一直如是做,而累積了很豐富的臨床思考,近來,則是有意地如此做。這並非表示精神分析向心理治療即是較容易,或者它是次級品,並非如此。不論有意或無意的過程,我們是在這些自己親身走過的基礎上,做出屬於思想起心理治療中心的人為區分與目標的設定。也就是說,思想起也將逐步再走出屬於我們自己的標準與視野。 國外資源的聯繫,與思想起的視野與期待,也頗有相關。也就是,雖然思想起企望在已有基礎上,建構屬於我們自己的方向,而做為我們心儀的英國Tavistock Centre,它的精神分析取向心理治療師的訓練模式,依然是我們所難以望其項背,是我們極力引頸期待得到部分協助的機構。依我們曾走過的路,美國、英國與其它國家精神分析機構,也將是思想起的重要資源。 至於臺灣精神分析學會與思想起心理治療中心的差別。臺灣精神分析學會是以精神分析師的訓練為目標,由於欲遵循國際精神分析學會的方式,因此過程更複雜且漫長,但這是重要且得走的路。至於思想起心理治療中心,以精神分析取向心理治師的訓練為目標,由於精神分析取向心理治療,在全世界並沒有如國際精神分析學會那般大一統的機制,因此端視我們採取何種標準而定。相對於臺灣精神分析學會,做為台灣在地精神分析臨床知識的生產地,思想起的目標是借由前述資源的協助,加上松德院區的精神醫療資源,發展出屬於這塊土地的,精神分析取向心理治療的臨床知識,但又可被在地與其它國度借鏡的心理治療訓練、服務與研究的制度。 (附錄三) 精神分析取向心理治療的核心能力 下載檔案(取自:Alessandra Lemma,British Psychoanalytic Council, 2009。楊大和中譯。)
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