思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(2010.07)心理治療與精神分析的差異如何成為價值:S. Freud, M. Klein, Anna Freud, Winnicott, Bion紀念日在台灣的建構與可能意含

思想起紀念日建構小組: 黃守宏(北醫精神科)、李詠慧(北護諮商)、李雅文(分析學會)、黃彥勲(中興精神科)、呂思姍(敏盛醫院身心科)、鮑致嘉(八里療養院)、黃偉卓(北新醫院)、潘明宜(北安診所)、劉心蕾(政大諮商)、莊慧姿(屏科大諮商)、邱顯智(松德)、蔡榮裕(松德)。 緣由: 每次有心理治療或精神分析理論與個案的討論時,總是好奇思考著,何以同樣談論心理治療或精神分析,但差異卻是如此巨大呢?如何使這些不同的差異成為有價值的現象?但筆者的想法並非是一種大雜燴似的什麼皆可以,而是一種有大概念做為主軸的思索,有個大主軸也才有機會修正細節的想法,或者回頭修改大主軸。 因此,試著提出兩個概念來做進一步思索的基礎。一是針對心理治療與精神分析之間的差異;二是針對筆者也頗關切的精神分析內部裡,如何使不同理論學派之間的對話是具有建設性的論述。 分析的金與建議的銅: 這個說法源自於佛洛伊德在思考,古典精神分析運用於心理治療時所提出的想法。雖然這句話也常帶來一些爭議,讓不同於精神分析取向的其它取向心理治療,覺得被貶抑。也許我們回到佛洛伊德談這話的歷史背景,或許可以促進一些了解。佛洛伊德認為若要運用古典精神分析,於更多的大眾時,勢必得修改古典精神分析的某些技術課題。 佛洛伊德認為處理精神分析擴大運用的對象時,他站在自己所發明的精神分析的基礎上,再加入比精神分析還早存在的催眠術的暗示(suggestion,目前大多譯建議) 。因此,而有所謂以分析的金為基礎,加入建議的銅的說法,就歷史而言,佛洛伊德所指涉的建議,並非目前盛行的認知治療的建議。 佛洛伊德這句話似乎開出了某個方向,但在實務上也並非如此明確,包括何謂精神分析,至今也是頗有爭議的議題,這個議題將在後續裡再進一步討論。以及隨著各式心理治療的發展,無論是親近精神分析或遠離精神分析,的確有不少的模式出現,包括如認知治療,支持治療,藝術治療等等。這讓佛洛伊德所形容的建議的銅,似乎有了更多的考量空間。 也許一如佛洛伊德站在精神分析的基礎上,而提出分析的金與建議的銅的論述,其它取向者或許是以原有的治療模式為金,例如,建議的金或藝術的金加上分析的銅。這是筆者對於不同取向心理治療之間,如何各就各位,但也有對話相互建構的架構。本文僅就此提出構想,但細節上各個治療型式本身,或者精神分析取向心理治療在診療室的實務技術層面,如何處理分析的金與建議的銅,無法在此進一步論述。 夢的陳述所呈現的修正現象: 為了試著處理精神分析領域裡,不同理論學派之間的爭議,到底是爭議什麼呢,筆者試著提出一些想法,並從臨床的現象做為思索的出發點。佛洛伊德對於夢的觀點裡,提及當個案醒來時,記得自己有個夢,並且想要向治療師談他的夢時,那瞬間,夢的記憶即被修正了,佛洛伊德形容這現象是第二級的修改(secondary revision)。 所謂第二級的修正是指,當個案想要將自己的夢告知治療師時,即潛意識地修改了夢的記憶。然而,既有第二級修正,那麼初級的修正(primary revision)是什麼呢?筆者的推論是,依佛洛伊德的論述夢,夢是由嬰兒式的期望(infantile wish)所推動,經由夢工作(dream work)而處理成夢,但也因為夢工作本身即以置換(displacement)與濃縮(condensation)的流程,使得最原始的嬰兒式的期望,並非以其原貌呈現。Bion則提出阿爾發功能(alpha-function)的說,這個功能將一些混淆原始的材料(貝爾它成份beta-element),消化成阿爾發材料,而得以成為夢,成為夢後,即使得分析與後續的思考成為可能。這也是何以需要夢的分析的緣由。 如果我們細思佛洛伊德所提出的第二級俢正,意味著個案的記憶,由於要跟另一客體對象(object),談論他自己(self)時,記憶即有所俢正了,或可說這是個案想像中的self與object要對話時,即會出現的現象。如果再進一步思索,當個案來到了診療室,告訴治療者那個已經過初級與第二級修正的夢時,又會受到具體治療情境本身的影響。佛洛伊德未提出第三級修正的說法,然而,就當代精神分析的意見,這可能即是移情(transference)的影響個案如何陳述他的夢與記憶了。 客體關係(object relation)與心智機器(psychical appratus): 精神分析理論史的發展,隨著佛洛伊德為了解釋他對於潛意識的發現,而建構超我、原我、自我的心智機器模式。這心智機器的運作原則是依循享樂原則(pleasure principle),而非依据現實原則(reality principle)來運作心智機器。在英美世界裡後來經過了英國精神分析克萊因(M. Klein)與溫尼科特(Winnicott)等精神分析師的拓展,因此客體關係的論述似乎隨之風行,雖然從文獻觀之,這些英國精神分析師不必然喜歡客體係理論的標籤。但是,當英國精神師Bion提及,佛洛伊德的理論模式過於機械化,因為他認為精神分析後來漸以對自己的了解(self-knowledge)為主要重心。 隨著客體關係的觀察與發展,在臨床技術上又頗強調移情的觀察與處理,似乎隱含著移情的觀察,更著重客體關係。然而,如果精神分析的目標是以人類心智(mind)的建構為標的,而臨床使用與心理治療,只是心智建構這個核心目的延伸使用。但是心智模式(model of mind)的建構,若只是在移情的概念上打轉,是否足以承擔心智模式的建構,似乎是個值得再思考的議題。 筆者提出這個疑問,主要是想進一步陳述,如果著重於移情的觀察與詮釋的臨床務課題,而間接地較少觸及人類的心智模式課題,似乎讓精神分析要論述人類行為相關的種種現象時,是否會逐漸失去位置,或者只能重複佛洛伊德所建構的人類心智模式。由此進一步提出筆者的另一個命題,就精神分析史的發展角度,相較於對於客體關係的被強調,或者無意中將移情的觀察只著重於客體關係的觀察,那麼,佛洛伊德與他女兒安娜佛洛伊德(Anna Freud)對於精神分析的貢獻,是否因此而被相對地較被忽略。 克萊因與安娜佛洛伊德的爭論: 精神分析的臨床實境在目前確是強調移情的觀察與詮釋,然而,對於客體關係的著重,是否必然導致內在世界裡心智模式的建構的忽略,是個可再觀察的方向。由於臨床實務上的確發現,若過於著重個案生命早年的故事重構,由於涉及之前所論述的記憶陳述所涉及的各種潛意識修正,使得所建構的故事,是否確是歷史的真實,仍是值得疑問的事。而且臨床上,過早將那些早年故事揭示出來,不必然有助於個案的改善。是否因此,而使得佛洛伊德晚年所提及的生命早年史的建構(Construction in Analysis, 1937),以及相關的心智模式與運作方式的建構,相對地被忽略。 筆者的個人經驗,還不足以對前述觀察的正確性,做出更精確的論述,只是片面地指出某些現象。加上1940年代裡,克萊因與安娜佛洛伊德的論戰,以及後續的發展,安娜佛洛伊德的論述似乎相較少被討論。尤其是思索精神分析在台灣未來發展,如何將這些發生在以前,發生在其它國度的故事,加上在台灣的學習者只能從其它國度學習與引進,我們如何找到一個大架構來思索,而不是只陷於這些上一代且是遙遠國度的論戰。 後記:   再次強調,以上這些只是筆者的部分觀察,並非實況的全面觀察。因此,不能据此而做過早的結論。筆者只是替自己所關切的現象,那就是在台灣的發展過程,從不同國度不同學派分析師的背景,將會如何影響台灣精神分析的發展。以及是否有更大的思考架構,來思索這個現象,也借由理論的思索與觀察,讓過程裡難免出現的競爭與發展,更有建設性的發展。當然啊,也期待另有人提出另一個更大的思索架構,做為思考的基礎。 後記後的前瞻:   思想起心理治療中心這個意圖以精神分析為核心價值,並運用於心理治療領域的場所,筆者試著建構2011年思想起中心的某些活動時,打算以S. Freud, M. Klein, Anna Freud, Winnicott, Bion等五位英文世界裡重要的精神分析前輩的生日,舉辦一些系列活動,做為思索前述命題的機會。很高興邀集了一些年青代對精神分析有興趣的醫師與心理師,利用下班時間集結討論,如何建構與呈現這些紀念日活動,也試著在活動裡,展現這些精神分析師在我們心中的想像與位置。
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