思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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精神分析與PTSD:什麼是創傷?

緣起: 感謝精醫通訊的編輯委員們,邀請我們書寫我們的觀點,尤其是從精神分析的角度來提供想法。 我們當然必須說,若從精神分析以長期觀察與會談的經驗為基礎,對於急難期的處理,的確不是我們的專長。我們仍須澄清的是,精神分析的經驗與論述,對於急難狀態的處理有其侷限,並非精神分析即要完全止步於急難狀態的處理與介入。只是我們仍得仔細思索,我們的侷限在那裡,以及如何在這些侷限上,再穩定往前發展。 佛洛伊德的< 哀悼與憂鬱>: 若從佛洛伊德的文本談起,他的論文< 哀悼與憂鬱>(S. Freud (1917) Mourning and Melancholia),對於客體對象的失落後,會產生的現象、症狀與心理的假設,至今仍是有效且重要的觀察與論述。甚至我們可以大膽地表示,這篇< 哀悼與憂鬱>在目前仍是大多數臨床業務裡,常聽到的解釋方式。 有些精神分析理論家認為,這篇文章是精神分析客體關係(object relations)理論的重要基礎。佛洛伊德的確在這篇文章裡,仔細觀察與論述人類文明裡常見的現象,例如:重要客體對象的逝世,對於生存者所造成的影響,他的觀察仍是令人嘆為觀止的,也有不少觀察被化為診斷系統DSM的內容。雖然他提出的觀察與描述很細膩,但涉及如何處理的課題,則仍留下不少空間,讓後續者繼續追求與想像。 什麼是創傷? 我們必須先再問一個命題:什麼是創傷?精神分析的觀點什麼?畢竟,任何觀點的提出,即顯示了它的強項,也同時顯露了它的侷限。要回答什麼是創傷的命題,需要先從臨床現象出發。例如:A小姐,三十歲,在四年多的精神分析取向心理治療裡,最近才說出,她的父親從小即虐待她,她不曾告訴任何人,但是至今仍清楚記得,她當時多麼害怕與無助,以及絕望至極。她並未想再陳述任何細節,只淡然表示,反正皆已經過去了,而且她的父親也在四年前生病過世了。 她似乎沒有意識到,她首次來尋求心理治療的時機,湊巧是她父親去世後不久。何以治療如此久,她才提及當年事,她似乎不必然將這些相關事件聯結起來。對她而言,創傷是指什麼?何時才是她覺得創傷的啟始呢?這兩個命題影響著她如何看待這往事,以及如何影響她。她的心理創傷是指身體傷害的反應,或對於傷害者的失望呢?或覺得是她自己做錯事,才使自己被那樣對待?或她自覺得應被處罰,而這也是她來心理治療的緣由…….不同的想像反應著不同的創傷想法,也有不同的心理影響後續反應。 創傷的「延遲反應」? 這涉及當事者的記憶與想像的課題。精神分析史裡有段公案,與此頗相關。佛洛伊德的英譯標準版的譯者將德文的nachtraglichkeit,譯成deferred action後,這個知識與經驗的迷途即開始了。若從英文的解讀出發,類似中譯的「延遲反應」,意味著當個案蒙受外力傷害時,個案即有心理創傷,但這個心理創傷只是被壓抑,後來才反應出來。這個看似合理的說法,卻一直與精神分析者的臨床經驗並非完全契合,讓精神分析師對於deferred action的說法感到存疑。 這涉及記憶的課題,因為個案的記憶,在當時的情境與壓力下,可能頗被扭曲;或者,個案在當時可能並不覺得是創傷,覺得那是與雙親的互動方式;或者有些個案覺得自己做錯事,才會被那般對待。例如,何以A小姐在父親死後不久,來尋求心理治療?是父親的死亡喚醒了什麼記憶,或者是父親的死亡,挑起她的自責,覺父親是在她的咀咒下才過世……其實還可以有更多想像。 若從個案的經驗出發來觀察,當某些外力現象發生時,也與當事者的心理世界,如何想像那是什麼有關。這涉及當事者的私密想像,有時不必然與一般認定的相同。這使得我們對於定義什麼是創傷,需要更細緻的思考。更由於個案的心理防衛體系的建構與運作方式,以及個案對於談話對象的移情(transference)不同,使得個案的記憶課題,變得很複雜。因此,如果工作的內容與方向,只是針對個案的創傷記憶,以歷史上是否真實,來處理創傷的議題,將使得治療者陷於前述的複雜可能性裡。 事後的解釋: 直到晚近,當英國精神分析師再從nachtraglichkeit的法文翻譯apres-coup,來了解佛洛伊德當年所陳述的概念時,才再度發現與了解deferred action的誤解。真正意含是,我們是從後來的狀態,來解釋以前的事件。這種說法比較符合精神分析者的臨床經驗,也就是,個案受當前移情關係的影響,潛意識地修改了她對於過去事件的解釋方式。這種說法也呈現了精神分析取向者的侷限,也就是,對於歷史上當年的真實(historical truth),因為記憶與移情因素,使得精神分析取向者顯得較保守的立場。精神分析者的臨床經驗,是觀察與處理精神現實(psychical reality),對於歷史上的真實,總是抱持著謹慎的態度。 思想起創傷工作坊: 精神分析的經驗與理論,是在這些基礎上逐步建立的,因此要運用於重大災難事件處理時,這意味著現場發生了巨大災難的歷史現實,對於這種眼前的歷史現實,我們當然得虛心地保持著學習的態度。 我們很高興地跟各位報告,在思想起心理治療中心,陳俊澤醫師組職了<創傷工作坊>,做為進一步發展的基礎,亦與英國Tavistock Clinic的Trauma Unit創建者Mrs. Caroline Garland保持密切的師生關係。由於前述的種種理由,讓我們知道處理創傷課題,對治療者也是相當困難的,但很高興我們邁出了一小步。
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