思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(2011.02)精神分析的某些反思:說話如何了解經驗?

1.「精神分析」與「精神分析取向心理治療」 事件:劉佳昌醫師代表< 臺灣精神分析學會>(目前是IPA的Allied Center),參加2010年十月< 國際精神分析學會>(International Psychoanalytical Association, IPA)在北京舉行的亞洲會議。 說明與想像:嚴格而言,到底是先學習「精神分析」之後,再學習「精神分析取向心理治療」,或者兩者可以並行學習,其實也是一個值得議論的課題。但由於種種因緣,我們採取了英國的經驗,讓精神分析與精神分析取向心理治療兩者,成為平行且合作的方式來學習。 尤其在劉佳昌於2010年十月參加國際精神分析學會亞洲會議後,更確立了台灣精神分析發展,與國際精神分析學會的落實關係。雖然離台灣在地自行訓練「精神分析師」,在制度面仍有長路,但方向與步伐己經跨出了一大步。而更令人興奮的是,國際精神分析學會亦已正式邀請劉佳昌醫師,書寫精神分析發展百年史專書裡台灣的一章。 至於< 思想起心理治療中心>在2010年七月的正式活動,也讓「精神分析取向心理治療師」的訓練方案得以逐步落實,雖也是長路,但也欣喜至少在多年來默默進行後,成為公開且正式的方案。規劃正式成立思想起心理治療中心前,為了與國際的聯絡亦可上道,三年前思想起心理治療中心開始設計與籌劃時,即先開始啟動的「臺北心身醫學與心理治療國際研討會」,至今已順利完成了三屆活動。這活動仍將設法將之持續下去。 這活動在設計上是以松德院區一般精神科(劉興政主任)為主體的財力與人力為基礎,再以思想起心理治療中心與心身醫學科陳冠宇主任合作,再請< 臺灣精神分析學會>與< 台灣精神醫學會精神分析學術委員會>的協辦而形成。因此原先「臺北心身醫學與心理治療國際研討會」裡的< 心身醫學>,是以台灣現行概念裡的精神科為基礎,而非德國系統裡精神科與心身醫學科是不同系統下的概念。第四屆(2011)與第五屆(2012)的活動,已委請與英國Tavistock Centre成人部門頗有淵源的松德門診部陳俊澤主任(目前亦是思想起心理治療中心< 成人心理治療>訓練方案召集人),開始聯繫相關人員的邀請,與活動內容的設計討論。 這些情況的確立與進展,也讓「精神分析」與「精神分析取向心理治療」的相關訓練,在學習者個人被分析、個案督導與理論閱讀,這三個部分的訓練完整性,得以被學習者了解與接受,並逐步彰顯與落實實踐。 2.「診斷與處方」與「評估與建議」後,我們「了解」個案了嗎? 事件:最新碰到在大學諮商中心工作多年的心理師朋友,多年未見,她見面即抱怨,當他們帶個案去精神科就診時,醫師只在診斷後,給與葯物處方,即叫他們回去了。 說明與想像:由於是多年朋友,我也直接討論這現象的多重意含。當我詢問她,如果學生到學校諮商中心要求諮商,然後心理師在評估後給與建議,然後限定在六次後即得處理好學生的困境。這兩者之間所依循的「診斷與處方」與「評估與建議」,乍見似乎不同,但工作模式是相同的,不同的是給(餵)葯與給(餵)建議。我聽到的回應是,「但是葯物與建議是不同的啊」,而且「醫師沒有聽個案說話啊」。我的回應是,好的葯物與好的建議皆可能有副作用,我們也聽過美言卻是一言喪邦的話啊。而且我認為醫師與心理師皆有聽個案,再做診斷或評估啊。我再聽到「但是葯物不是心理治療啊」,我的回答是:「但是給建議也不必然是心理治療啊」。 這並非要互相貶抑,我深深自豪自己是精神科醫師,我也期待心理師的自豪,這位心理師老友亦具有自信心,因此我也就如前討論。但得回答一個命題:「當我們給個案診斷名稱,或給心理評估的答案時,是否即意味著我們已經了解個案了?」。如果答案為「是」,那似乎意味著,個案這個人等同於他的症狀,或者說,症狀名稱就等於個案本人了;如果不同意前述命題,意味著任何症狀診斷與心理評估結果,只是個案的一部分,而非等同於個案這個人。我假設,大部分人會較接受後者的想法,就好像我是精神科醫師與精神分析取向的工作者,並非我就只是那樣。 3.病理歸因與後續處方 事件:一位精神官能性憂鬱症個案,在相當規律就診一年半後,過程中曾多次詢問葯物是否會造成依賴?後來表示,她只服葯二個月,即未再吃葯了。 說明與想像:個案的精神官能性憂鬱症診斷是確立的,我記得當初,個案對於我建議心理治療,我以為這是好的建議,她的反應讓我困惑,她回應說:「我有這麼嚴重嗎?」。這讓我覺得,我的建議好像冒犯了她,她接著說,她不需要心理治療。多年後,發現這並非是少見的反應,但我必須坦言,對這現象的了解,仍然有限。後來個案陳述她來就診前,已涉獵關於憂鬱症的知識,她堅信她的病因,是某些腦分泌物的不平衡所致,她要求服葯。我依個案的要求,而給與抗憂鬱症葯物,個案也滿意地離去。 前一個月每周規律就診,表示滿意症狀有改善。一個月後,仍是規律就診,個案稍提及是否會有葯物的依賴,但只是一提即帶過,並非想多了解這是怎麼回事。之後,大都是滿意的樣子,雖但仍抱怨症狀仍持續存在,這讓我很困惑,但個案又堅持不改葯,也不肯加葯量,但她仍規律來就診。偶爾會問葯物是否會讓人依賴。一年半後,直到最近才突然表示,其實她只服葯二個月,就不敢再服葯了,因為怕依賴葯物。個案此次門診要離開前,順口自然地表示她要去出國幾個月。 回頭思考,起初判斷個案的陳述裡,一直在說家人如何如何,使她難以忍受,最後仍堅持自己的病因是腦分泌物的不平衡。既然確定是這個生物性因素,何以又對於相關資料顯示有效果的葯物,卻又如此排斥呢?而且理由是害怕依賴葯物,這是否意味著葯物確有效,因而使她害怕依賴?若無效,就不必擔心了。或者,她是害怕依賴開葯的醫生?或者,個案堅持是腦分泌物的不平衡,是她防衛自己面對心理困境的方式? 在這些疑惑之下,我不敢說我了解這位個案。甚至對於她說出來的內容,我到底要相信那些,那些要存疑呢?以及何以她對於以心理治療,來處理心理問題的建議,如此果斷地拒絕心理成因的假設?「害怕依賴」這比較是心理因素吧,但是這個「經驗」與疑問讓我更不敢說我了解她。我雖說是「一位」個案,其實在門診裡這不會是唯一的個案。 4.評估結果與後續建議 事件:一位個案初診時,即表示要來接受心理治療,並堅持一定要我來做。當我不可能馬上有時間接此案例,我建議她仍每周來門診,直到我有時間會告知她,並另安排其它時段。她堅持不想吃任何葯物。 說明與建議:個案規律每周來門診,我與她談話,每次以十五分鐘為原則,個案可接受,每次坐下來,個案即主動談她的目前生活經驗或者早年經驗。當我說,今天到這裡,個案也很快即收拾心情,很快即離開門診,不論當時她是傷心或者高興。如此經過了約七個月。我告知在兩周後的某個時段,可以開始心理治療,每次五十分鐘。個案說好,也顯得很高興的樣子,然後依之前的樣子,談論自己的狀況,直到我說,今天到這裡。她好像不需要我對她說什麼似的,這次離開前,並說謝謝。 但在下次的門診時間,個案卻缺席了,也未來電告知。門診結束,我告訴自己,依七個月來與她互動的「經驗」,她在下周正式開始心理治療時刻,應會依約依時出現。但當正式的心理治療開始時,我卻空等了五十分鐘,她依然沒有來電。時間結束後,我去電想了解,她是否確定要利用這時刻?結果個案之前留下的是無法接通的電話。 我也必須說,這並非唯一的案例,有的電話可接通,但卻改口說,她沒有時間了;或者說,她有工作了,無法請假;或者說,她先生不願她來接受心理治療。 這些個案都是我與她們在門診的「經驗」裡,覺得她們有意願,加上她們口頭上要求心理治療,而且常是至少半年以上的每周規律門診治療後發生。這些經驗到底是什麼呢?何以我覺得她們會依約前來,但結果卻事與願違?也許我們可以說,個案有「阻抗」,但是這個術語能讓我們了解什麼嗎?我必須清楚確定,其實我對她們的了解很有限。 5.說話如何說明「經驗」呢? 事件:我們在描述某種「經驗」時,例如,我描繪前述的案例經驗,當我們想要以語言來描述時,會遭遇什麼困境呢? 說明與想像:到某地旅行時,你如何描述,你對那個地方的經驗呢?你覺得需要多少語言來描述這個經驗?你覺得如何將那種經驗描述清楚,或者描述完整呢?你只有旅行手冊裡所描述的語言嗎? 與個案互動時的經驗,我們雖有語言來描述,但表示我們對於個案了解了嗎?對於夢境的描述,我們能夠描述多少呢?我們的描述是「了解」嗎?或者是更多的障眼呢?或者,我們的語言能夠真的「翻譯」出那些景象的經驗嗎?當一個人坐在我們面前,或躺在我們之前,我們能夠描述多少,讓我們覺得我們了解對方呢?
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