思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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【治療師在診療室】專欄(1)性別認同與自我認同的自戀特質

前言: 這篇討論取自台灣精神醫學會「精神分析學術委員會」2007年12月的例行專欄,再另加上幾位治療師合寫而成本文,以精神分析取向心理治療案例的片段做為討論題材。為了處理案例隱私的問題,將不列出治療者的姓名,亦將會調整涉及個人資料的內容,或者有可能是融合數位案例的材料而成。重點在於針對該片段傳達精神分析的臨床意念,而不是完整討論某個特定個案。 目的: 探討同性戀個案求助時以社會與家庭的不平等對待為焦點時,精神分析的內在心理的處理方向與社會學理論觀點的差異概論。 個案報告: 男性,上大學後漸發現無法與他人相處,因而休學退縮於家中,故前來就診,會談以一週一次進行,已持續半年以上。個案在會談中著重表達因自己女性化特質及性傾向(同性戀)在人際互動上的困難,恐懼面對他人眼光、無法找到自己的歸屬,諸如「不管同性戀或異性戀對男性都有既定的想法和標準。我試著告訴自己不去管外界的標準,只要不傷人害人,可以做自己。但我在意別人的想法或肯定,這讓我像傀儡。」「在一般人心中我們像少數民族,至少少數民族受保護,我們應是異端,因為就連聖經都認為同性戀不當,而且無法傳宗接代。」「父親常向我說男孩子就該如何、如何,所以我厭惡父親。」「有時在家和母親、妹妹談但她們仍以自己的經驗、想法為主,希望我照她們的想法,有時覺得很難適應這個世界。」 治療的整個過程,個案有許多行動化的狀況,初期甚至在結構上,個案幾乎每次會談皆遲到十五分鐘,有二次遲到四十分鐘、四次在沒有告知的狀況下未到,卻又有二、三次提前到達後便闖入會談室。一度要求讓其父母參與,希望由治療者告知父母他身為同性戀的事實。近來則是以進修為由要求更改會談結構,甚至請母親代為請假,雖然個案與母親之間一直充滿著緊張關係,而在個案行動化的同時常伴隨呈現的是,個案認為治療者對其本身不認同,像是希望以書面或是電話方式會談,而不用面對面、不願看到在意的人傷心、失望的眼神,覺得自己是骯髒的箱子,只能把許多東西封箱無法見人,在會談時只是把比較好的拿出來。 ******** ******* 治療師的討論: 個案表達的都是外界對自己的不認同,家人、朋友、乃至宗教、社會大眾並且將問題簡化為,因為性取向的不同而不被接受,我們並不否認雖有外界因素的影響,但亦不排除探究個案的自戀特質的影響,認為整個外界須為其改變,但卻無法如願地自戀受損。 對於性取向,社會上有各種論述及理論,如果依循個案的陳述焦點在於從外界現實處理個案的問題,那麼需要做的是家族治療或社會觀點的轉變,然而在診療室中以另一角度思考,個案雖將原因擺在純粹外在因素,但我們也不排除進一步了解,有無可能個案只是將對自己的不認同,投射至外界?若如此,何以個案無法接受自己(自戀本身是愛自己,含有同性戀成份卻又無法接受自己)?而個案持續停留在外界現實的論述,是否是一種阻抗或防衛治療碰觸其他令他更覺傷痛的材料? 個案屢次提及,富有的人相對有較多的自由,能擺脫社會的種種限制,認為世上許多事皆與金錢有關,站在領導階級的都是有錢或有權之人,而那位子終究是少數,不時強調金錢能予人之自由及操控權。何以強調世俗標準所定義的成功,並認為自己難以企及?是否可能正是其自戀受損後的理想化,而此理想化隱含之暴力及破壞特質,又於個案內在形成嚴厲的評斷標準,個案無法忍受而將之投射至外界,藉由投射認同轉而認為是外界無法接受他。而所謂外界的眼光指的又是誰的注視? 個案如何看待治療?對治療者有何投射?個案陳述自己內在具有女性特質,但提到的女性皆是負面形象或特質,諸如打工場所暴躁、錙珠必較之女老闆,表面溫和實則居心叵測的補習班女老師,及以前堅持細節、不知變通的女老師,他如何看待女性治療者?其內在的女性特質又有何風貌?負面的女性形象是其投射或是嫉羨反應?何以屢次行動化即將治療者妖魔化?這是我們持續欲從此個案身上了解的內容,在此只是先觸及不是只認同個案論述裡的社會因素,而亦著重內在心理因素的探索。 主要參考資料: 1. Freud, S. (1898) Sexuality in the Etiology of the Neuroses, S.E.3. London: Hogarth Press. 2. Freud, S. (1908) ‘Civilized’ Sexual Morality and Modern Nervous Illness, S.E.9. London: Horgath Press. 3. Freud, S. (1911) Formulations on the Two Principles of Mental Functioning, S.E.12, London: Hogarth Press. ******* ****** 李郁芬的討論: 以精神分析的觀點理解個案的論述,很難不把“永恆的三角”──伊底帕斯情節當成是所有症狀的起點。在同性戀不再被當成禁忌的社會裡,仍舊固著在古老的聖經年代,似乎也透露著一種個人歷史的古老情境:就算受到再大的壓迫也不會放棄的初衷,好像閹割威脅也無法消弭的戀母情節。為此,要付出的代價是少了有如父親名字的象徵功能,慾望跟認同混淆帶來了被害妄想。 佛洛依德在早期解釋偏執狂對周遭他人話語跟姿態的解讀模式相當有意思,他認為偏執狂對他人一舉一動都這麼的敏感是因為他對不想知道的內在世界就是這麼敏感,並且他不容許他人比他自己更理解自己所不想知道的內在世界,所以這種過度的警覺就成了一種被迫害的想像。後來,轉向以自戀的論點解釋偏執狂,當中自戀式的選擇同性作為愛戀客體的過渡時期成為潛抑的來源,造成認同錯亂,並且固著在停止發展的自我,乃至於超我與自我失去連結,成為一種無止盡的外在要求與限制。 ******** ******** 韓誠一的討論: 在這片斷中,我聽到的彷彿是『不論什麼人,都否定我的存在,連我自己也在懦弱中淪陷…,誰來救我呢?我是這麼期待有人以英雄之姿義無反顧的代我站上火線,用宏亮而近似真理的聲音說服世人我身為同性戀的事實…,沒有沒有,沒有英雄,有的只是臭男人要我如何成為男人,以及識見狹隘的女人強迫我,就連上帝也拋棄我,在祂眼中,我是該被熊熊烈火燒盡的異端。』 前國際精神分析學會會長Daniel Widlöcher教授曾說︰「意識的意向,為說者所知,覆蓋了無意識的意向。」則為此個案的聆聽灌注了多重意義,個案意識上的意向約略為使聽者建構出被壓迫者與壓迫者交織成的外在現實,作為無助被壓迫者之治療師,設若全然接受個案在治療者內心所構築的此種知識性外在現實,隨之而有的治療計畫或為改變父母對同性戀的態度以期改善家庭成員之互動,或為賦能﹙enpower﹚個案,使其更具社會適應力,然則治療師不應或忘的是如果個案因某種對他人的內在表徵﹙精神現實﹚而將中性的治療師覺知成一個不認同他的人且以行動化展現其憤怒,那此未被以外在現實為基礎的治療所處理的內在表徵隨時隨地亦可投射於外在世界中非治療師的真實客體,而將其幻化成壓迫者,個案的世界仍將永無寧日;若不陷入意識意向之侷限性泥沼,無意識意向又該如何了解?在個案溝通中或這或那的壓迫者環伺下,他隱微的將治療師推向拯救者的角色,要她代為告知父母,這是否為那仍作困獸之鬥的自我在投射性認同中被放置到治療師心智裡,順道將此部份自我的絕望挾帶出自身而暫卸重擔,以此無意識意向為本的治療,則在移情及其詮釋中步步修通與轉化前述內在表徵及防禦機轉,個案遂能建構一個較合理的外在現實,也同時認識他自己。 ********* ******* 盧志彬的討論: 個人覺得這案例呈現的材料當中,關於移情-反移情的部分相當稀少,而個案的生命歷史能提供的部分也相當有限,譬如個案某些童年回憶或者重要生活事件等等,以及與他人相處之情感質地為何?譬如治療者談到病人與母親之間的關係緊張,那這互動是怎樣的狀態呢?其呈現的形式又是如何?這是我閱讀此資料時所浮現的好奇也是困惑吧!因而我在思考此案例時,相對而言是困難的,甚至當直指病人之自戀特質與認同問題時,更是相當困難在心中描繪出病人的樣貌。 在此我試著對一些值得注意之處提供一些零碎而片段的聯想,但或許還是距離治療室內的情境非常遙遠。 一) 結構上病人不尊重治療者的界線,其意涵為何? 二) 病人將其困難外化了。他似乎卯足了全力把所有的問題推到‘外在世界對他性取向的排斥之上’。他在意識上堅守著這樣的信念,因為如果不這樣,或許他的內心世界就會崩潰,也就是說,譬如,如果問題是出在他自己的能力之上將更令他無法承受。 三) 從材料當中似乎透露出病人覺得自己被全世界所遺棄了,全然地不被瞭解。譬如:「一般人對同性戀的看法----,聖經也認為同性戀不當,----我們像少數民族,父親說男孩該如何----,----母親與妹妹希望我照她們的想法----」。在治療室當中所呈現的移情似乎也是一致的,「個案認為治療者對其本身不認同,像是希望以書面或電話方式會談----。」可以將這要求解讀成病人的指責嗎?病人真的如此無聲無息地接受這一切? 四) 病人為何無法為自己發聲?譬如要治療者告訴父母親他是同性戀,另一部份也要母親代為請假。明顯地他無法獨自面對某些情境,那困難是什麼?是否是當別人的意念與他自己的意念相衝突時太過可怕? 如果將他想像成仍處在subjective omnipotence當中的自戀者,那麼讓自己認同母親而成為了自己的母親,那也就永遠不必面對separation的難題。但個案既與母親關係緊張(對女性許多的負面聯想),也更厭惡父親,那是否自戀乃是作為面對依底帕斯時客體失落的防衛呢?也許,我最想表達的是,對其自戀特質之難以掌握吧,更遑論其性別認同的部分了! ******** ******* 李曉燕的討論: 我不打算藉該篇幅討論個案的同性戀傾向,反倒是有興趣於探究個案的性格特質(Character)與選擇客體的聯結、移情議題。佛洛依德在論”自戀”一文提到客體選擇, narcissistic type or anaclitic (attachment) type。 該個案對治療師的隱微表達,彰顯唯有透過他人(客體)才能定位出自我(ego),這透露出他與客體之間存在著完全依賴 (anaclitic type)關係.。在此,我引用法國精神分析師 Didier Anzieu的理論-皮層自我 (the skin ego)略述個案的心理狀況 。 Didier Anzieu 的皮層自我是針對觀察自戀型或自閉型個案而發展的理論,依賴(anaclisis)緣起於嬰兒在找支援(find support)以被餵養存活,初自於生理需求,繼而延伸成為精神容器(psychic container);Anzieu主張皮層具雙層結構: 外在與深層,形成象徵雙層包圍,換言之,是與精神現實接觸和也與外在世界接軌。初始母親是嬰兒的皮層自我, 逐漸出現媒介(mediate contact)劃分出母親不同於嬰兒, 最終朝向分離(separate);如果分離不順利, 嬰兒的人格發展恐會一直活在母親的乳房-anaclitic type。Anzieu注重初始的生理現象: 視覺、聽覺、觸覺、嗅覺等,該個案似乎以視覺、聽覺的刺激反應自我,例如: 需要父母或社會說出對他的認同接受其同性戀傾向,或他的腦袋畫面是他人都否認他(mirror);或許追朔個案的早年經驗與母親的關係是負向依附(negative attachment), 導致他未能築起自己的精神容器,反而,以他人的精神容器為自我的精神容器。也就是象徵個案與客體之間沒有媒介(unmediate)。既使個案已成年, 依舊與客體無法分化。 回到診療室情境該個案不斷的行動化, 時而無故遲到、缺席,或提前到闖入,甚至要求治療師去告訴個案的父母有關他的性取向;充斥著個案的精神容器與治療師的精神容器共生,不分彼此,個案完全依賴治療師, 否則個案不能存活。個案也表達出他是傀儡; 治療師可透過視覺接觸 (eye contact)、聽覺的聽到詮釋移情; 促進個案以字眼說出代替診療室內外的行動化。當治療師不能滿足個案慾望,是否已理想化治療師來摧毀治療師或治療架構?若治療師不能在治療歷程中當個案的精神容器,個案不會有能力從共生關係,進而產生媒介最終達到彼此分離的階段。 Reference: 1. Anzieu, D. (1993). Autistic Phenomena and the Skin Ego. Psycho-anal. Inq.,13:42-48 2. Diamond, N. (1991). The Skin Ego, by Didier Anzieu, translated by Chris Turner, New Haven, CT: Yale University Press, 1989, pp.iv232. Free ssociations, 2:467-471 3. Kirshner, L.A. (1990). The Skin Ego, by Didier Anzieu, new Haven and London: Yale University Press. 1989. Pp.232. Int. J. Psycho-Anal., 71:543-546 ******** ********* 楊大和的討論: 幾個立刻聯想到的要點:不公、互為主客體、規則與反規則。先說不公,這和差異有關,差異有各種內容(性別、身體、權力、經濟、政治、社會、種族等等,不勝枚舉),差異並不意謂著絕對的優劣,優劣是一種定義。對於不公的攻擊,是對於差異的否認,一種顯然的防衛機制,防衛全知全能的控制幻想。再說互為主客體,同性戀或者異性戀的認同與幸福與否無關,如同男女性別與幸福無關,同性戀與異性戀傾向之間可能彼此分裂對抗或者並存共榮,也如同兩性之間的互動,前者導致枯竭後者導致創造力。 同性戀對於主流異性戀社會的種種抵抗與控訴,不也發生在異性戀者對於同性戀者的感受經驗中?再說規則與反規則,如同前面對於差異雙方的論述一樣,何為主體?何為客體?還是是互為主客而相互需要?規則是父系社會的產物,時間、地點、談話方式與治療關係等等治療架構是規則,規則的運作當中勢必有反規則產生,毫不讓人訝異,沒有人說接受治療得準時、每次出席、親自請假等等。反規則是相對於父系社會的其他社會系統,通常是母系系統。 以上論述無異可以化約為圍繞著男性與女性(性別)、我與非我(主客體)的存在此一原始起源,在診療室中則化身為病人與治療師之間的種種差異。 ******** ******** 呂思姍的討論: 這個個案看起來是一個還沒有找到位置的人。他無法融入社會情境,他躲避與他人的互動,退縮、甚至休學。同樣的情形也發生在診療室中,他在診療室中也找不到位置。雖然有一個固定時間、專屬於他的座位,但他卻沒辦法坐得住。個案不是遲到,就是提前闖入診療室,怎麼樣都定不下來、也不自在。個案希望治療師幫忙他告訴父母他身為同性戀的事實。但是,除了父母以外的其他人,又能由治療師來一一告知嗎?這其實是不可能的事。個案尚未知曉,形成「主體」的工作必得加入個案自己的努力。 關於形成主體的工作,拉岡有許多的貢獻。拉岡曾指出:佛洛伊德的技巧是靠治療經驗語言與話語的規則,像是閱讀無意識形構(夢、口誤、症狀…)。拉岡認為:無意識以及它的形構都必須藉助被分析者的話語活動才能被找著。這也是為什麼使用話語的治療是有效的。他也認為:潛抑的主體,或無意識的主體,是從話語的產道出生的(註一)。在此,拉岡強調說話(的動作)與話語(從真實、想像過渡到象徵之區位)對於主體型塑的重要性。而心理治療在做的工作正是如此,這工作非得個案能夠「自己說」。 至於個案表現出許多女性特質,但他又拒斥身邊許多女性的形象與人物。他強調金錢、富有與權勢所帶來的種種好處和優勢,而這些都是世俗價值裡的陽剛特質。看來他仍然認同陽剛特質,貶抑女性特質。人類與生俱來的雙性特質,以及這兩種特質如何發展、平衡,在個案身上將會是條漫長的道路。此刻,這兩種特質仍互相鬥爭、纏繞不休。這一切都得等個案能在診療室中坐得住,方能踏上主體的探索旅程。 (註一)參考:Markos Zafiropoulos(2003),李郁芬譯(2009),《拉岡與李維史陀》。台北:心靈工坊。 ******** ******** 陳俊澤的討論: 在分析心理治療場域經常碰到一個問題,到底個案適不適合這種治療?或者說也許其他治療對個案更合適?我們臨床執業時(台北市立聯合醫院松德院區精神分析取向心理治療師專業訓練),對某些個案總是安排幾次諮商以評估個案對精神分析取向治療的合適性,誠如治療者所言,「…對於性取向,社會上有各種論述及理論,如果依循個案的陳述焦點在於從外界現實處理個案的問題,那麼需要做的是家族治療或社會觀點的轉變,…」如果個案在幾次諮商中一直堅持某些議題,如「..希望由治療者告知父母他身為同性戀的事實..」,那麼也許分析治療並不是唯一選擇。 如果個案在評估階段能展現某些能力,如自由聯想,忍受挫折等(這部分需另外再細談),也進入分析治療,從臨床資料看來,對照個案對同性戀議題所表達的「弱勢」(femininity), 個案一直出現的是對治療師的挑戰,行動化等較具攻擊性的masculinity,很難說個案同性戀的起源學發展為何?也許約略只能看到個案對雙親皆有著「部分認同」(指認同母親成為父親的性客體,也認同父親的masculinity攻擊其客體,包含治療);這種「認同」將清楚呈現在移情關係。治療的議題將從「同性戀」到整合個案這部分認同關係。 ******** ******** 劉佳昌的討論: 首先釐清,作者在文中許多地方提到「認同」一詞,如性別認同、自我認同、外界或治療者對他不認同等等。概念上,前兩者是”identity”,後者較像是「認可」、「同意」或「接納」,都有別於精神分析常說的「認同」(identification)。   個案的「論述」中看來有不少社會學角度的觀點,如權力與財富構成的社會階級、主流價值觀對少數族群(同性戀「異端」)之歧視等等。個案控訴社會的不公不義,彷彿為自己遭遇到的困擾找到了有力的解釋,然而,既然他將個人的困擾歸咎於外界,也就意謂著問題不在他,而在社會,那麼他來到心理治療的場景中,又是為甚麼呢?個案難道不知道心理治療欲治療的對象是他自己嗎?不過從相反角度看,雖然其中有如此明顯的矛盾,但臨床經驗卻又顯示,進入心理治療的個案中,會如此這般不停歸咎外界的人其實不在少數,這種蠻普遍的現象又提醒我們,個案似乎畢竟是知道問題在自己身上,他們現身在治療師面前這個行動豈不是就默認了這一點嗎? 不過事情還是有程度之別。案例中個案反覆的行動化顯示他相當強烈地確信需要改變的是不是他,而是他人或外界,例如欲拉父母進治療,讓治療師來告訴他們同性戀一事,又如一直企圖改變治療結構或方式。往回看,我們會想到評估的問題,有無可能個案並不適合這種形式的治療?或者,個案尚未準備好接受?若是後者,治療師需不需要做些事來幫個案準備呢?不論在評估階段或治療開始以後。 ******* ********* 蔡榮裕的討論: 這個議題應是很多論者皆覺得可以有發言空間,而且誰也難以說服誰,何以如此? 或許反映的是,這案例裡所呈現的某些人類共通性,而佛洛伊德是以人類心理上的雙性戀,做為思考此類現象的出發點。 雖然佛洛伊德的論述是針對心理特質,而不是生理器官之意,但這似乎一直困擾著後人的理解。因此,此案例裡,個案所思考的話語,雖然已說得很大聲了,他期待治療者可以聽到。然而,這似乎更像他努力想說服他自己接受自己。但長久以來,似乎連自己也難以接受這些說服的版本。因為個案在治療師面前運用這些話語的方式,更像是某種放棄,而非真的想說服自己,要自己依循那些美麗的話語(這些美麗的話語,是治療師的討論裡,所認為的社會學的論述)。 雖然,個案所呈現的好像是,整個社會與治療師無法聽進他的話語,因此,他需要重覆地以各種有力方式吶喊。然而,喊久之後,個案的大聲卻反更像一種沈默,或是一種默認。這種潛在的默認,似乎變得只能讓他的內心戲碼,變得更具悲壯的意含。然而,當把人類的渺小這個真實,具現在診療室的情境時,讀者或許可以感受到,個案又是多麼的巨大,治療師與治療結構完全是他掌握中的籠中鳥,彷彿他仍擁有具大的陽具,做為人類或他曾經渺小的地標。這讓遲到與冒然提早的闖入,彷彿變得某種性的意含,但這又是個案想要控訴的不平。
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