思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(2011.04)精神分析運用於心理治療的某些思考

何謂心理治療?目前在市場上可謂百家爭鳴,若有人要將心理治療定於一尊,應是無謂的事吧。通常會以療效來做為判準,只是多年來的觀察,其實各式心理治療,要談所謂的療效,仍有幾點議題值得思考。本文以這議題,談談一些周邊相關的思考。 心理治療是否需要思考副作用的課題: 既然是談「治療」,就會涉及葯物使用時,類似的概念,在表達與彰顯效用時,也得了解與處理副作用的課題。就日常互動而言,我們都知道,一言可以喪邦,也可以興邦。那麼,就心理治療而言,我們是否也需要思考,心理治療的交談與建議裡,所可能帶來的副作用,與如何處理與注意這些副作用的發生,以及這些副作用是在可處理與防範的範圍,或是難以避免且難以處理。 筆者對這些疑問,答案是明確的,雖然細節則仍待,所有有志者的努力觀察與了解。心理治療的訓練與執行過程,當然需要觀察與處理相關的副作用。通常看到的是,在精神醫學診斷概念下,通常我們假設,對於問題先有個診斷分類,做了正確的診斷分類後,就有個可資運用的處理方式或答案,可以給與葯物或建議,然後,讓個案帶出診療室去運用。 雖然本文稍後會提及,診斷概念的某些問題,但先在此談談,當我們依据有限的會談資料,做了診斷類別後,即給與個案一些建議,這到底是在做什麼呢?我們對於個案的真正問題,有多少的了解呢?我們的建議是個案能用得上的?或者只是治療者高尚理念的傳承?心理治療者是個案的人生導師嗎?或者當我們給建議時,好像意味著我們也著重民主程序,提醒個案得自己做決定,但這個好似民主的程序,在受苦的個案,有多少的空間可以執行並發揮作用?以及,可能已經零件散落一地的人類心理機制,能夠執行治療者的完整意見嗎?若無法完整執行,而是任意地截取片段建議,那這個建議依然是建議嗎?或者已是具有毒性般的中間代謝物了? 對於這些命題,筆者認為若要推廣心理治療,能夠真正地替個案造來福利,需要假設與思考這些可能,將會在不同的治療模式裡,如何產生出來,以及在訓練過程裡,處理這些課題。 DSM的分類與大理論的脫勾﹕ DSM精神醫學診斷條例的風行,已經成為難以抵擋的潮流。如果先回到歷史來想幾個問題,也許我們可以在跟著流行外,還可以有一些額外的想法。至於這些額外的想法,會讓我們再走多遠,就只待觀察了。 診斷條例為了以研究為導向,已經有個趨勢,將一些症狀群愈來愈割切得更細小,如此才容易在臨床上,使不同治療者在談某個診斷時,可以達到更好的相互溝通。至於這個令人談得興高采烈的診斷,在人類世界裡,它如何存在?以何方式存在?這些被切割後的小症狀群(診斷)之間,到底有何相互關係呢?目前似乎仍不易深究,畢竟,仍有很多不知道的待解決。 例如,當年歷史裡的歇斯底里症,在診斷條例裡,已經被切割成多種面貌與身份。然後,我們的研究開始宣稱,傳統歇斯底里症已幾乎,從人類的文明史裡消失了。人類好像以最便宜的方式,卻也有效的方式,就讓歇斯底里從臨床舞台退場了。這讓歷史已經累積的觀察與大理論,就毫無用武之地了。例如,佛洛伊德以降的精神分析後設理論,好像就不需要了,因為疾病已經無故消失了。 既然大理論已經沒有用武之地,那麼,當有了某個案的臨床診斷後,是什麼在主宰著,除了給與相關的精神葯物之外,我們還會給什麼呢?是否就給治療者自己人生經驗呢?或者,給一些大眾常談的理念呢?例如:放開吧,與疾病共處等等。或者,如何與家人相處的人生之道。這種依個人經驗與道德,所進行的給與意見,是心理治療,抑或道德治療呢? 是否談出當年創傷,即會痊癒呢? 通常,個案與治療者很容易假設,個案只要談出當年壓抑的經驗,即會痊癒了。這是過於相信,從潛意識變成意識的效用了。這是佛洛伊德借用催眠術的論點,形成了他的第一拓樸論,只是他採取不同的治療技術。但是從文獻的臨床經驗顯示,這種確信是過於相信人類的抗壓能力了,部分地忽略了人類為了避開困境與苦難,而需要的防衛。 反而需要思索,如果過於相信,只要將潛意識的材料,儘速變成意識,是否是另類的治療暴力呢?這可由警察執行了解某些性暴力時,需要詢問意識的細節時,何以常讓當事者不舒服,且覺得被二度侵犯的緣由。 其實,有不少人以為精神分析取向,就是趕緊讓個案談出所謂「當年」的景像。這是個誤解,精神分析的臨床實務其實著重,此時此刻裡移情的觀察與詮釋。至於個案當年的事件記憶與陳述,是在處理移情的過程裡,個案依他們自己的自由度來陳述。甚至,這些記憶的說出,將會有何影響,是否是痊癒的最核心技術,仍是待議的課題。 這是因為臨床上,已知個案的阻抗是無所不在,這影響了個案對於過往記憶的方式與內容,或者多少扭曲內容,仍是個值得研究的課題。 分析的金加上建議的銅: 心理治療若是要以精神分析為基礎,這是指什麼呢?以傳統的精神分析躺椅與每周高頻率的分析型式,要運用於心理治療,這是可能的嗎?若可能,如何運用呢? 當年,佛洛伊德思索精神分析運用於普羅大眾時,他建議,要在分析的金加上建議的銅。這個說法也是引起誤解的來源,以為是貶抑其它治療型式。筆者認為,佛洛伊德並非貶抑建議,而是傳統的精神分析在費用與分析時間方面,無法使一般大眾有機會,獲得精神分析的臨床成就所帶來的成果。佛洛伊德當初從催眠術走出來,發展了以自由聯想為技術的精神分析。他在分析的金與建議的銅裡,所呈現的是重新思索,他當年曾走過的催眠式的建議,對於心理治療的可用之處。 但是,這需要思考一個重要課題。何時使用建議呢?如何避免使得建議,變成一種知識暴力般的運用,變成強塞給個案呢?或者,如何有效的建議呢?例如,如果個案潛意識裡對治療者是很負面的,那麼,治療者的建議與意見,就效果相當有限了。雖然個案表面的回應是同意,但實質上,卻因為潛意識的負向移情,而根本沒有思考治療者的建議。這需要評估治療時,此時此地的移情。也是,佛洛伊德在此所談的,分析的金為基礎,再加上建議的銅的意含。雖然也仍有其它方式,來解讀佛洛伊德的這個說法。 我們了解了個案的什麼? 若依佛洛伊德的自我、超我與原我模式,做為理解個案內在世界的某個模式,我們當然不能說,個案的內在世界一定如此,這只是一個了解的模式。若試著從這模式再深入談,先談,是否個案的內在世界是超我當道,例如,潛意識地嚴厲對待自己與他人,當治療者的建議,落於個案的超我之手中,勢必成為屠刀,也就是苛責自己與他人的武器,而不是妥善運用的建議。這就讓治療者執行建議時,變成也得思考的課題。 這也是何以佛洛伊德說,分析的目標,是讓自我在原我旁邊,因為常是超我在原我旁邊。所謂自我在原我之旁,簡化的說法是指,自我做為內在世界的協調者,較能妥善運用外界的知識,以及處理這些外在知識(如:治療者的建議)與原我的衝突。因為超我常只是過於嚴厲地處理原我,而造成內在世界的衝突。 但是,理解的方式除了科學邏輯式的歸納與推論,也包括直覺。如何科學化的了解過程,仍值得注意直覺的影響。這是另個議題,限於篇幅無法在此書寫,但筆者僅由此來陳述,由於治療者的個人因素,也會影響對於個案的了解,這是另一個了解個案時的難題。目前已漸成精神分析顯學的Bion的論述,可能只是一時或很久的影響,或許值得參考。 Bion提及治療者的no memory and no desire,但這引來了批評,人不可能做到這種境界。Bion並非預設人一定可做到,但治療者若不關切這個議題,即會落於以自己的欲望與記憶,覺自己真的了解對方了。他的說法是使用不同的語詞,但試圖指出佛洛伊德當年所談的,治療者要節制或禁欲(abstinence)的意思,以免只以自己之意,來了解對方。
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