思想起心理治療中心 (松德院區) ------ Taipei Psychotherapy Center

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中心位於北市聯合醫院松德院區(原:北市療)第五院區。以"精神分析取向心理治療師"的培訓與個案治療為目的。培訓課程則擁有相當豐富的精神病理學理論,精神分析理論閱讀課程,以及多種臨床案例的工作坊。思想起心理治療中心並與臺灣精神分析學會密切合作。。
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(2011.07)精神分析與精神病:某些反思(一)

前言   從慢性精神病人的住院及門診治療經驗,筆者經常借助於精神分析的觀點。日常的臨床工作中,門診、病房醫療團隊會議、住院醫師的個案討論,在在很自然地用到精神分析觀點的參考架構。直接的感覺是很有用、有幫助。   筆者在1989年進入市療。那是一個名符其實的轉型期。醫院在轉型,精神醫學界也在轉型。生物精神醫學正在迅速變成主流;美國精神醫學被精神分析統治的年代,對我們只是一個傳說。然而,雖然台北市立療養院最初是以治療精神病患起家的一家精神療養院,但筆者在市療的前十年卻是見證了心理治療在這裡獲得大幅發展,起初是在復健病房,後來是門診的心理治療,以及精神官能症病房。   在訓練課程方面,我們幾個志同道合的同僚,以「精神分析研究小組」1為名,逐步進立起精神分析取向心理治療的在北市療訓練。我們從對住院醫師的訓練起步,逐年修正發展。起初擴展為一個「TCPC精神分析取向心理治療師專業訓練」,訓練對象不再只限住院醫師,而是包括更多相關領域臨床工作者。2010年,「思想起心理治療中心」正式成立,原本的「TCPC精神分析取向心理治療師專業訓練」遂成為思想起心理治療中心的一個核心部分。   過去二十幾年,在北市療及後來的松德院區,感謝我們有這樣自由包容的研究環境、胸襟寬大的長官前輩、和彼此尊重的醫師同僚,精神分析獲得很大的發展。當然,整個精神醫學也已不可同日而語,藥物治療變成是主流。在這樣的歷史背景下,駐足回首,精神分析對精神病人的治療是否仍有價值?   筆者是個臨床精神科醫師,也自許是個精神分析的研究者。要回答上述問題,我也只能根據自己的經驗,加上有限的知識,嘗試著自問自答一番。 某些臨床省思速寫   了解是治療的基礎;聆聽是了解的基礎。心理治療被稱為talking cure,意謂著相信透過談話能帶來治療/療癒。佛洛伊德創始的精神分析,把對個案的了解向精神深處推進一大步。透過持久聆聽和精心詮釋,個案的症狀變得可以了解,亦即,原本彷彿不可解的精神症狀,變得有意義。從臨床的精神分析工作出發,一百年來,精神分析的論述包括了對人類精神(或心智)運作的後設心理學,也包括對人類的精神障礙的了解和治療(精神分析的精神病理學)。其中發展出的術語,有些已成為日常語言的一部分,例如潛意識、超我、防衛機轉、甚至自戀等。   潛意識內在衝突、防衛、症狀的潛伏意義或象徵意義,這些精神分析的概念,用來了解精神官能症個案的症狀,甚至我們自己的某些行為或情緒,也許直覺上較易被接受。但它們是否也適於精神病人,尤其是思考障礙為主的精神分裂病人?   精神分析治療的註冊商標是對移情的重視。在精神分析的古典文獻,移情的詮釋及了解,是精神官能症治療的重頭戲。但移情的概念和移情詮釋的分析技術,是否也適用於精神病人? 某些記憶片段   記憶中有不計其數的互動片段,讓筆者深信精神分析對於了解和治療精神病人是有意義也有幫助的。   在某次團體心理治療,一個中年女性的精神分裂個案,一開始就說:「其實上帝也是會累的。上帝的能力很大,所以祂平常都在照顧別人,但其實如果有人比祂能力更大,祂也是會希望能被別人照顧的。」這話乍聽之下叫人一頭霧水,其實卻有多重意義,從顯而易見的象徵意義──希望被照顧,到早年的成長經驗,乃至她核心的精神病症狀──某種宗教妄想,其實全都已包含在這句話中。   另一次團體心理治療,有人提到蝴蝶與蚊子同樣是會飛的昆蟲,但是蝴蝶人見人愛,蚊子卻人見人厭,可見世界是不公平的。有人回應這是牠們命運不同,只能認命;有人指出蝴蝶和蚊子的對比同樣也發生在人的社會;另一人說,蝴蝶是蝴蝶,是因為牠的父母是蝴蝶,蚊子是蚊子,是因為牠的父母是蚊子。接著有人提到所以我們應該要有自覺,做人要像蝴蝶,不要像蚊子;此時又有另一聲音,說雖然生為甚麼是天生的,但蝴蝶中也有變種的蝴蝶,蚊子中也有高貴的蚊子,所以不該只是歸咎於命運或遺傳。   或許有些人不覺得這些話語值得特別注意,但從我們對他們個別的了解為背景來解讀,這些話語卻是個案心智的原創作品,因為它們多少都包含了個案心智中精神病的部分和較正常的部分的不同貢獻。透過這些獨特的話語,一則有助於我們進入個案的精神病世界對他們有更深入的了解,二則也可能有助於個案與我們的現實世界接軌。當然,筆者也深知,臨床上的實用性不等於學術研究的嚴謹性。 精神病的精神分析治療   根據Rosenfeld (1969)2的回顧整理,1930年代中期以前,很少人對精神病的心理治療有甚麼興趣。大約自1935年開始,這方面的興趣卻明顯升高,尤其是對精神分裂病的治療。在美國,這主要源自Harry Stack Sullivan的工作,而在英國,則是Melanie Klein的影響。   據Rosenfeld (1969)觀察,佛洛伊德對精神病的精神分析一直很悲觀,因為他相信這些個案受限於自戀,因而無法形成移情(transference)。後繼者對精神病人的治療則形成兩條明顯不同的取徑。   有一派的分析師相信,精神病人的自戀對精神分析構成全面障礙,除非分析師改變平常的分析態度。這些分析師認為精神病人的自戀是因環境的缺失而引起,因此他們試圖在分析中提供一個新的、比較好的母親,以彌補早年環境造成的缺失。主張這個取徑的分析師有Pearce Clark、早期的Fromm-Reichmann、以及後期的Winnicott。Searles的作法也與此近似,她建議分析師密切地涉入精神病人,尤其是在分析的共生階段(symbiotic phase)。Waelder和Jacobson也修改他們的分析態度,他們不去分析移情,而是致力維持正向移情,並運用它來協助個案昇華其自戀或精神病,將其連結到客體原欲及外在世界。Federn的作法也類似,鼓勵正向移情而避免分析移情。不同的是,他訓練病人潛抑或割除人格中的精神病部分。這派分析師中,Searles及晚期的Fromm-Reichmann有些不同,因為他們對正向和負向移情都會去分析。   另一派的分析師則主張以古典精神分析取徑去處理精神病人的自戀及其他精神病症狀,而只對分析態度做小幅修改。第一個是Abraham,他發現經過詮釋,個案自戀防衛明顯減低。其次是Stern、Cohn,、Stone與Bullard描述了精神病人之正向與負向移情的特徵,並且覺得可以用言語的移情詮釋去分析這些移情。Segal、Bion與Rosenfeld強調分析態度不必改變,而分析的技術只需小幅改變。他們發現精神病症狀會黏附到移情上,包括正向與負向移情,因此都可以被詮釋。他們同時完全只靠詮釋去處理精神分裂病人嚴重的語言和思考障礙。他們認為這些問題是源自精神病的自我(psychotic ego),加上它與外在和內在現實及客體的關係上的障礙。   Rosenfeld的文章是寫在1969年,主要是著眼於臨床治療,重點擺在探討精神分析是否適用於精神病人的治療,以及在運用時是否需要調整分析的態度和技術。雖然今天精神醫療的整個場景已與他討論那個時代大不相同,精神病人接受心理治療的或許已是極少數,更別提精神分析,但他的探討在今天仍然具有臨床意涵。   筆者認為,Rosenfeld的回顧及論述,最大的意義在於指出對於「某些」精神病人,精神分析技術的確可以不必做大幅修改而應用在他們身上。他和他的同僚們一貫詮釋的分析姿態,確實有一定的道理。其中隱含的意義是,儘管精神病人有些明顯異常的思考和言行,但用精神分析一貫的探索方式──聆聽自由聯想及詮釋移情──去深入了解時,精神病個案的人格仍有足夠的能力去對分析做出反應,而達到治療的進展。如同Bion (1957)3 主張精神分裂病人的人格可區分為 ‘psychotic part’和 ‘non-psychotic part’,與精神病人做深度的心理探討是可能的,也可以是有療效的。反言之,若著眼於精神病人明顯的自我功能缺失,而在分析的態度上打折扣,相對地強調正向移情,而迴避詮釋負向移情,表面上或許比較平順,但實際上可能不經意地讓個案停留在退行狀態,而錯失經分析而進步的機會。   然而Rosenfeld的主張可以概化到甚麼程度是,則是不確定的,因為他指涉的個案群不夠特定。總而言之,分析的態度與技術需不需要修正,應該不可一概而論,還是要取決定於個案的選擇。尤其是對那些有明顯的神經心理缺陷的個案,更可能需要額外的輔助措施,才能支撐精神分析取向的治療。(2011/7/2,未完待續) 註: 1. 住院醫師的精神分析取向心理治療訓練早在1990年代即已開始,由前輩醫師啟蒙,如李清發和陳登義。隨後,蔡榮裕是這個取向的主要推動者及個別督導的先驅者。2000年以後,我們在北市療組成「精神分析研究小組」,先後由蔡榮裕、劉佳昌擔任召集人數年,現任召集人是陳俊澤。目前這個小組的成員有陳俊澤、邱顯智、許欣偉、楊大和、蔡榮裕、劉佳昌。 2. Rosenfeld, H. (1969). On the treatment of psychotic states by psychoanalysis: a historical approach. Int. J Psychoanal. 50: 615-31. 3. Bion, W. (1957). Differentiation of the psychotic from the non-psychotic personalities. In Second thoughts: Selected papers on psycho-analysis.
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